ASMA

El asma es una afección de las vías respiratorias que se caracteriza por la inflamación y una mayor sensibilidad a ciertos estímulos. Esta sensibilidad conlleva un estrechamiento de las vías respiratorias, cuya gravedad puede variar significativamente en un mismo individuo. Entre los síntomas se encuentran: tos, dificultad para respirar, sensación de opresión en el pecho y sibilancias en los pacientes. Es importante considerar otras condiciones que también pueden causar sibilancias, especialmente cuando no responden al tratamiento habitual.

El asma se puede manifestar en episodios intermitentes, con períodos de exacerbación y crisis alternando con momentos libres de síntomas. Las crisis asmáticas consisten en episodios de dificultad respiratoria o sibilancias que pueden durar desde minutos hasta horas, mientras que los pacientes pueden permanecer sin síntomas entre estas crisis. Por lo general, las crisis se desencadenan por la exposición a irritantes o alérgenos.

Las exacerbaciones del asma ocurren cuando la sensibilidad de las vías respiratorias aumenta y la función pulmonar se vuelve inestable. Durante estas exacerbaciones, las crisis asmáticas son más frecuentes, graves y persistentes. Estas exacerbaciones están relacionadas con factores que incrementan la sensibilidad de las vías respiratorias, como infecciones virales, alérgenos y exposiciones laborales.

En España, se utiliza una guía de práctica clínica para el asma, que está dirigida a profesionales sanitarios, denominada GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma). Esta guía se recicla y se revisa cada 5 años. Su objetivo es el de mejorar el control y la calidad de vida de las personas con asma.

Fisiopatología

El asma constituye un trastorno inflamatorio crónico que afecta las vías respiratorias. Esta inflamación prolongada se relaciona con una mayor sensibilidad bronquial y con una obstrucción reversible. Aunque el proceso inflamatorio es bastante uniforme en todos los subtipos de asma, puede variar entre pacientes y a lo largo de distintos momentos de la enfermedad. La inflamación presente en el asma guarda similitudes con la observada en otros trastornos alérgicos.

Cuando se produce la exposición a un desencadenante, como la inhalación de un alérgeno o un irritante, se liberan citoquinas proinflamatorias que activan el sistema inmunitario y provocan la respuesta inflamatoria a nivel bronquial. 

Esta inflamación produce una limitación al flujo aéreo y los síntomas característicos del asma.

Uno de los elementos que caracterizan el asma es la hiperrespuesta bronquial en respuesta a los estímulos, como ya hemos dicho anteriormente.

Varios estudios confirman que el proceso inflamatorio persiste incluso cuando un paciente asmático está sin síntomas y presenta una función pulmonar normal. Además, se ha evidenciado que la intensidad de la inflamación se correlaciona directamente con la gravedad de los síntomas clínicos y el nivel de hiperreactividad bronquial.

Diagnóstico

Cuando se observan síntomas y signos clínicos que sugieren la presencia de asma, es crucial realizar pruebas de función pulmonar. Estas pruebas ayudan a confirmar el diagnóstico de asma o a diferenciarlo de otras enfermedades respiratorias similares, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Síntomas más comunes de asma

• Tos
• Opresión torácica
• Dificultad respiratoria
• Sibilancias

Es esencial considerar las características principales del asma para realizar un diagnóstico preciso, las cuales incluyen la obstrucción del flujo de aire, la capacidad de revertirla, la variabilidad de los síntomas, la sensibilidad de las vías respiratorias y la presencia de inflamación.

Obstrucción del flujo de aire

La espirometría simple permite confirmar la limitación en el flujo de aire por la FEV₁ reducida. También se puede sospechar de presencia de asma en personas que presentan una relación FEV₁/CVF < 0.7

Reversibilidad

Se demuestra por incremento >12% y 200 ml en FEV₁ 15 minutos después de inhalar un agonista β2 de acción corta o, en algunos pacientes, por un lapso de 2 a 4 semanas de prueba con glucocorticoides ingeridos.

Hiperreactividad bronquial

Se realiza con los test de provocación bronquial inespecífica con histamina, metacolina o ejercicio. La disminución del FEV₁ de más de un 20% con respecto al valor basal hace que el test sea positivo.

Variabilidad de la función pulmonar

Se hace referencia a una variación excesiva en la función pulmonar que ocurre a lo largo del tiempo. Utilizando mediciones repetidas del pico de flujo espiratorio. Esta se calcula como la diferencia entre el valor máximo y mínimo del flujo espiratorio máximo (PEF) durante el día. Esta diferencia se expresa como un porcentaje del valor diario del PEF y se promedia durante 1-2 semanas.

Inflamación bronquial

La evaluación de la inflamación bronquial se realiza mediante una prueba no invasiva que analiza la fracción exhalada de óxido nítrico. El óxido nítrico es un vasodilatador producido por las células epiteliales en los procesos inflamatorios.

Clasificación del asma

En la clasificación del asma se pueden considerar diversos factores etiológicos, la gravedad de los síntomas y el grado de obstrucción del flujo de aire. Tradicionalmente, se utilizaba un enfoque que evaluaba los síntomas, el uso de broncodilatadores de acción corta para el rescate y la restricción del flujo de aire. Esto resultaba en una clasificación de la enfermedad en varios niveles de afectación dentro de una situación clínica crónica y estable: intermitente y persistente (leve, moderada o grave).

Esta categorización, no obstante, ha sido objeto de críticas, ya que no parece ser eficaz para prever la evolución de la enfermedad, determinar las opciones terapéuticas adecuadas y anticipar la respuesta al tratamiento en estos pacientes. Por esta razón, en la más reciente revisión de la GINA (Iniciativa Global para el Asma), se ha propuesto un enfoque más preciso para abordar la enfermedad, que se basa en una evaluación continua de los síntomas clínicos. Se establecen tres niveles de control durante la fase estable: asma controlada, asma parcialmente controlada y asma no controlada.

Hay varios cuestionarios disponibles para evaluar el control del asma, como el Test de Control del Asma (ACT) y el Cuestionario del Control del Asma (ACQ), los cuales han sido validados y ajustados para la población española. Sin embargo, no se aconseja depender exclusivamente de estos cuestionarios para evaluar y controlar el asma, dado que su fiabilidad es limitada.

Tratamiento Farmacológico

Aunque se han logrado progresos significativos en la comprensión de cómo se desarrolla el asma en los últimos años, aún no existe un remedio definitivo para esta enfermedad. Por ello, el propósito del tratamiento consiste en prevenir o reducir al mínimo posible tanto los síntomas clínicos y como la ocurrencia de las situaciones de riesgo, como son las crisis asmáticas y las hospitalizaciones. Por consiguiente, el control del asma debe entenderse como la condición en la que los signos del asma están ausentes o se reducen al mínimo en respuesta al tratamiento.

Tratamiento de control o mantenimiento

Cuando se utilizan de manera regular, ciertos medicamentos contribuyen a mantener el asma bajo control. Estos medicamentos abarcan los corticoides inhalados y sistémicos, las cromonas, las teofilinas de liberación retardada, los β-2 agonista de acción prolongada, los fármacos anti-IgE y los antagonistas de los leucotrienos.

Estos medicamentos trabajan en diferentes etapas del proceso inflamatorio y representan la terapia más eficaz para tratar el asma. Su uso conlleva la reducción de síntomas, la mejora del control asmático, la calidad de vida y la función pulmonar. Además, disminuyen la hiperreactividad bronquial, previenen las exacerbaciones, reducen la necesidad de corticosteroides orales a corto plazo y disminuyen las visitas a servicios de urgencia, hospitalizaciones y mortalidad asociada al asma.

Fármacos de rescate o aliviadores

Cuando se administran durante las agudizaciones, estos medicamentos pueden aliviar los síntomas de manera rápida. Entre ellos se encuentran los agonistas β -2 de acción corta (SABA), los corticoides sistémicos, los anticolinérgicos inhalados y las teofilinas de acción corta.

No es recomendable el uso continuo a largo plazo de estos fármacos.

Durante la actividad física, para prevenir la broncoconstricción, el medicamento preferido es un SABA, que se administra de 10 a 15 minutos antes del ejercicio. Si se usan SABA más de dos veces al mes para tratar los síntomas, esto sugiere un control inadecuado del asma, por lo que es recomendable revisar el tratamiento de base que se esté utilizando.

Terapias complementarias

Tabaquismo y control ambiental

Los pacientes que fuman suelen experimentar síntomas más graves y una respuesta menos efectiva al tratamiento con glucocorticoides. Por lo tanto, es una prioridad ayudarles a dejar este hábito y evitar la exposición al humo del tabaco de manera pasiva.

El polen y el polvo doméstico tienen la capacidad de desencadenar crisis de rinitis y asma. El manejo ambiental generalmente conlleva una disminución en la necesidad de medicamentos, mientras que, por el contrario, la dificultad para lograr el control en un paciente puede atribuirse a un control insuficiente de los factores ambientales. Es casi imposible evitar por completo la exposición al polen; no obstante, mantener cerradas las ventanas y puertas durante la temporada de polinización puede ayudar a mantener bajas concentraciones en los espacios interiores donde el asmático pasa la mayor parte del tiempo. Además, se puede reducir la concentración de polen dentro del hogar mediante máquinas que filtran el aire.

Inmunoterapia

Aunque ha demostrado ser útil en el tratamiento de la rinitis alérgica, los resultados en el asma bronquial han sido inconsistentes. Debido al riesgo de reacciones adversas graves, su uso fue relegado a favor de tratamientos farmacológicos y control ambiental. Sin embargo, actualmente, la inmunoterapia está experimentando un renacimiento gracias al desarrollo de derivados de alérgenos que, al mantener su capacidad para modular la respuesta alérgica, no producen efectos secundarios significativos y promueven la producción de anticuerpos contra la IgE.

Vacunación

Aunque las vacunas antigripal y antineumocócica no han demostrado ser efectivas en la prevención de las exacerbaciones del asma, se recomiendan para pacientes asmáticos debido al menor riesgo de complicaciones que pueden surgir de estas infecciones.

Educación y adhesión terapéutica

Es fundamental educar al paciente para tratar el asma de manera eficaz. El objetivo principal es brindar los conocimientos y habilidades necesarias para mejorar la capacidad de autocuidado y adherencia al tratamiento. El plan de acción debe incluir dos partes: uno para mantener la estabilidad clínica y otro para abordar los momentos en los que el asma empeora.

En cuanto a la adhesión al tratamiento, se estima que está en torno al 50%. Para evaluar esta adherencia, se pueden utilizar herramientas como el Test de Adhesión a los Inhaladores (TAI), la retirada de medicación en la farmacia, o una combinación de ambas.

Exacerbación asmática

Se define como un incremento en los síntomas del paciente con asma, pasando de su estado habitual a una exacerbación de los síntomas comunes, que incluyen tos, sibilancias, dificultad para respirar y opresión en el pecho. Este aumento de síntomas suele ir acompañado de evidencia de deterioro en la función pulmonar, evidenciado por una reducción en los flujos exhalados medidos a través de una espirometría. Estas exacerbaciones pueden ser desencadenadas por factores ambientales como infecciones virales, contaminación del aire, cambios climáticos o alérgenos inhalados, alimentos. Las exacerbaciones pueden representar situaciones clínicas que comprometen la vida, especialmente en individuos que han requerido terapia intensiva, hospitalización y atención de urgencia en el último año.

Un paciente asmático se considera bien controlado cuando experimenta pocos síntomas, mantiene una función pulmonar normal y no requiere el uso frecuente de broncodilatadores de rescate.