Se puede definir el neumotórax como la presencia de aire o gas en el espacio pleural. Este aire puede proceder del exterior, a través de una abertura en la pared torácica, o bien de las estructuras intratorácicas que contienen aire, como por ejemplo las vías aéreas, el parénquima pulmonar o el tubo digestivo, especialmente el esófago.
También puede ocurrir iatrogénicamente en pacientes sometidos a intubación mecánica, donde pueden experimentar barotrauma, punciones pleurales o la inserción de accesos vasculares. En otras ocasiones, pero con menos incidencia, la acumulación de gas dentro del tórax también puede ser causada por la actividad de microorganismos que producen gas.
El espacio pleural es una cavidad virtual, que está formada por dos pleuras: La pleura visceral cubre completamente el pulmón, mientras que la pleura parietal recubre la cavidad torácica internamente, incluyendo el mediastino y el diafragma, y está estrechamente unida al pericardio. Este espacio, en condiciones normales contiene una pequeña cantidad de líquido que ayuda al deslizamiento de las pleuras contribuyendo de esta manera a la adhesión del pulmón a la pared torácica, lo que previene el colapso y ayuda en su estabilidad.
Los sonidos respiratorios pueden estar ausentes o disminuidos en la auscultación, dependiendo de la extensión del colapso pulmonar.
Magnitud del neumotórax
Se pueden dividir en:
Mínimos: aquellos que representan menos del 15%
Moderados: El colapso pulmonar se encuentra entre el 15-35%
Extensos: El colapso es mayor al 35%
Clasificación de los neumotórax
Neumotórax espontáneo
Espontáneo primario
Esta variante de neumotórax es relativamente más frecuente y tiende a afectar principalmente a hombres (con una proporción de 6 a 1 en comparación con mujeres), y entre estos, es más común en jóvenes delgados y fumadores en su mayoría. Presenta una incidencia dependiente de la raza (más frecuente en caucásicos) de 7.4 a 28 casos por cada 100.000 habitantes.
Se produce cuando hay una ruptura en un espacio lleno de aire ubicado justo debajo de la pleura visceral. Este espacio ha sido denominado de varias maneras, a menudo sin una distinción clara entre ellos, tales como vesículas, ampollas, bullas o blebs.
El neumotórax espontáneo primario puede surgir tanto en reposo como durante la actividad física. Aproximadamente el 30% de los casos se resuelve de manera espontánea con un drenaje torácico, o incluso, simplemente con reposo y oxigenoterapia.
Espontáneo secundario
Este tipo de neumotórax es parecido al primario, pero sus síntomas y consecuencias funcionales suelen ser más graves. Esto se debe a que las rupturas suelen ser más extensas al ocurrir en tejido pulmonar enfermo, el cual tiene escasas reservas y limitadas capacidades de compensación.
Suele manifestarse en individuos de edad avanzada, a excepción de aquellos con fibrosis quística, cuya enfermedad pulmonar se desarrolla desde la infancia. Por lo general, ocurre en personas con antecedentes de enfermedad pulmonar previa. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es la causa más común. Además, el riesgo de desarrollar neumotórax aumenta con la progresión de la EPOC.
Neumotórax a tensión
Se trata de una complicación sumamente grave que puede surgir cuando una fisura pulmonar actúa como una válvula unidireccional, permitiendo la entrada de aire en la pleura, pero no su salida. Esto provoca que la presión dentro de la pleura se iguale o supere la presión atmosférica, ocurriendo un colapso completo del pulmón afectado y la desviación del mediastino hacia el lado contrario, generando un colapso vascular e interrupción del retorno venoso. Esta situación se observa con mayor frecuencia cuando se utiliza la ventilación mecánica o en maniobras de reanimación.
Los síntomas de este tipo de neumotórax son: Taquipnea, disnea, taquicardia, diaforesis, cianosis e hipotensión. Además, destacan la: hipoventilación de un hemitórax, con resonancia timpánica a la percusión y signos de shock. También está presente la triada de Galliard(aumento de la sonoridad pulmonar, ausencia de vibraciones vocales y disminución del murmullo vesicular).
El tratamiento debe ser inmediato e irá encaminado a la evacuación mediante el uso de una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal, justo en la línea media clavicular, con la inserción de una válvula de Heimlich o la colocación de un tubo en el tórax.
Si el paciente presenta indicación de ventilación mecánica con presión positiva, el neumotórax deberá ser drenado antes de la intubación al paciente.
Neumotórax traumático o adquirido
Estos pueden originarse por un traumatismo abierto o cerrado. En el caso de los traumas cerrados, el daño podría deberse a un aumento de la presión en el tejido pulmonar o, con mayor frecuencia, como una complicación de fracturas costales que provocan la ruptura de dicho tejido pulmonar.
Por otro lado, en los traumatismos abiertos, ya sean ocasionados por arma blanca o de fuego, la lesión se produce directamente sobre el tejido pulmonar.
Neumotórax iatrogénicos
Los avances médicos recientes han llevado a la adopción de numerosos procedimientos invasivos, algunos de los cuales conllevan un riesgo significativo de neumotórax, como la biopsia transbronquial, la punción transtorácica, la colocación de catéter subclavio y la ventilación mecánica. Esta última puede ser debido a las elevadas presiones que se generan en las vías respiratorias, lo que hiperinsufla ciertas áreas del pulmón y provoca su rotura (barotrauma), con una alta probabilidad de neumotórax a tensión.
Neumotórax catamenial
Este tipo de neumotórax es poco frecuente y se observa principalmente en mujeres mayores de 25 años, especialmente durante las primeras 48 horas del ciclo menstrual. Se asocia con cambios cíclicos en el tejido del tórax.
Manifestaciones clínicas
La gravedad de los síntomas que experimenta el paciente varía según la cantidad y velocidad de aire acumulado, así como la situación cardiorrespiratoria previa del paciente. Los síntomas típicos incluyen dolor pleurítico en la zona escapular correspondiente al lado afectado, que se agrava con la inspiración, tos seca y disnea.
La taquicardia es el signo más común en la exploración física, mientras que la auscultación pulmonar puede variar según la importancia del neumotórax. Un neumotórax cerrado, en el que el flujo de aire hacia la cavidad pleural no cesa y se produce un mecanismo valvular que permite la entrada, pero no la salida de aire, puede llevar al colapso completo del pulmón y al desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto, lo que disminuye la precarga cardíaca y pudiendo provocar un neumotórax a tensión.
Esta situación grave se manifiesta con taquicardia, hipotensión arterial y, a veces, compromiso hemodinámico.
Diagnóstico
Hasta el 10% de los pacientes pueden presentar cuadros asintomáticos. El síntoma más común es un dolor repentino e intenso en el tórax, que puede aumentar con una respiración profunda. La dificultad para respirar varía según la capacidad funcional del paciente, mínima en pacientes jóvenes previamente sanos hasta grave con pequeños esfuerzos, lo que puede representar un riesgo para la vida en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) avanzada.
La radiografía de tórax es la evaluación habitual para confirmar un diagnóstico de neumotórax. En caso de que el paciente no pueda permanecer de pie, también se puede realizar en decúbito lateral.
La realización de una espiración forzada suele resaltar un neumotórax que no se visualiza claramente en la radiografía.
Tratamiento
El tratamiento del neumotórax se adapta según el tipo y la gravedad de la alteración, así como la condición respiratoria del paciente. En el caso del neumotórax espontáneo primario, si el colapso pulmonar es leve (menos del 20% a 30% de la cavidad pleural), a menudo se puede manejar con observación clínica, oxigenoterapia a través de gafas nasales a 2-3 L/minuto y reposo relativo.
Cuando se observa que el pulmón se ha separado lateralmente de la pared torácica, se recomienda evacuar el aire mediante aspiración simple si el neumotórax es estable y lleva varios días de evolución, lo que probablemente indica que no hay una fuga de aire activa.
En la mayoría de los casos, sin embargo, se requiere la colocación de un drenaje torácico. Se puede utilizar un drenaje de 20 Fr, que se inserta en el quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior. En los casos de neumotórax iatrogénico, donde hay una fuga mínima de aire, se prefiere el uso de un catéter fino.
Para el neumotórax espontáneo secundario, generalmente se recomienda la colocación de un drenaje torácico de calibre 20 Fr, ya que es probable que exista una fuga de aire activa en el momento del diagnóstico.
Cirugía
La última normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo establece las siguientes indicaciones para la cirugía:
Una fuga aérea persistente superior a los 5 días
Un segundo episodio de neumotórax espontáneo primario homolateral
Un primer episodio de neumotórax espontáneo primario contralateral o bilateral simultáneo.
Un primer episodio de neumotórax espontáneo primario a tensión
Un hemoneumotórax espontáneo significativo
El ejercicio de profesiones o actividades de riesgo
Cuando la cirugía está indicada, la recomendación se centra en la resección del tejido pulmonar que es el que posiblemente esté causando la fuga de aire.
El espacio entre el pulmón y la pared torácica es conocido como espacio pleural, normalmente este espacio contiene una mínima cantidad de líquido extracelular que sirve para lubricar las superficies pleurales. Cuando este líquido sobrepasa a la capacidad de absorción se acumula en el espacio pleural y es cuando se denomina derrame pleural.
Como norma general, el líquido entra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y se elimina a través de los vasos linfáticos que se encuentran ubicados en ella. Además, puede ingresar al espacio pleural desde los espacios intersticiales del pulmón a través de la pleura visceral, o desde la cavidad peritoneal a través de pequeños orificios en el diafragma. No obstante, los vasos linfáticos tienen la capacidad de absorber hasta 20 veces más líquido del que se forma normalmente. Así, como ya hemos comentando anteriormente, un derrame pleural ocurre cuando hay una producción excesiva de líquido, o cuando hay una disminución en su reabsorción.
Como norma general, el líquido entra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y se elimina a través de los vasos linfáticos que se encuentran ubicados en ella. Además, puede ingresar al espacio pleural desde los espacios intersticiales del pulmón a través de la pleura visceral, o desde la cavidad peritoneal a través de pequeños orificios en el diafragma. No obstante, los vasos linfáticos tienen la capacidad de absorber hasta 20 veces más líquido del que se forma normalmente. Así, como ya hemos comentando anteriormente, un derrame pleural ocurre cuando hay una producción excesiva de líquido, o cuando hay una disminución en su reabsorción.
El derrame pleural constituye alrededor del 10% de todas las enfermedades tratadas en hospitales en los departamentos de neumología y medicina interna. En la mayoría de los pacientes, el derrame pleural está relacionado con una de las siguientes causas principales: insuficiencia cardíaca, cáncer, neumonía, tuberculosis o embolia pulmonar.
Causas del derrame pleural
Los mecanismos y las causas dependerán de la naturaleza del líquido. Puede manifestarse como un trasudado, que se desarrolla cuando la presión capilar es elevada o las proteínas plasmáticas están disminuidas, o como un exudado, que resulta de un incremento en la permeabilidad capilar.
Trasudado
El trasudado pleural es el resultado de un aumento en la presión hidrostática y una reducción en la presión oncótica de los capilares pleurales. Por lo tanto, cuando se menciona un trasudado, se refiere a un derrame sin afectación directa de la pleura. Normalmente, este líquido es bajo en proteínas y células ya que el endotelio de los capilares pleurales se mantiene íntegro y conserva su habilidad para retener las proteínas plasmáticas dentro del compartimento vascular. Este trasudado es provocado principalmente por la insuficiencia cardíaca (aproximadamente el 75%), seguida de la cirrosis hepática (alrededor del 15%). Otras causas que son menos frecuentes incluyen la atelectasia, el síndrome nefrótico, la diálisis peritoneal, la hipoalbuminemia, la obstrucción de la vena braquiocefálica, la fístula duropleural y el urinotórax.
Exudado
Los exudados pleurales se desarrollan cuando hay una afectación directa de la pleura, ya sea por un aumento en la permeabilidad de los capilares o por una disminución en el aclaramiento linfático. Dependiendo de la causa, el exudado puede presentarse como:
Serofibrinoso: con un alto contenido de fibrina.
Purulento: debido a una elevada cantidad de leucocitos polinucleares, también conocido como empiema o protórax, siendo la etiología más común la infección por gérmenes anaerobios.
Hemotórax: Proviene de la ruptura de vasos sanguíneos de la pleura. Es la acumulación de sangre en el espacio pleural.
Quilotórax: Cuando hay linfa en el espacio pleural, el cual tiene un aspecto lechoso debido a una alta concentración de lípidos. Éste se debe a lesiones del conducto torácico por trauma o infiltración tumoral.
El exudado en esta ocasión es un líquido que es rico en proteínas y células.
Las causas más comunes de exudado pleural incluyen el cáncer (40%), neumonía (25%) y tuberculosis pulmonar (13%). También es importante considerar el embolismo pulmonar y el derrame pleural post-cirugía, como, por ejemplo, después de un bypass coronario, entre otras posibles causas.
Manifestaciones del derrame pleural
El líquido pleural comprime el tejido pulmonar cercano, lo que ocasiona el síntoma característico de disnea. A veces, puede presentarse dolor, aunque el dolor pleurítico asociado generalmente disminuye cuando aparece el derrame, ya que se reduce el roce entre las capas pleurales inflamadas al acumularse líquido. La auscultación puede revelar una disminución o ausencia del murmullo vesicular, y la percusión de la zona afectada produce un sonido mate. Además, el movimiento de la pared torácica puede estar restringido. En aquellos casos de empiema también pueden aparecer: tos, pérdida de peso, fiebre y sudoración nocturna.
Tratamiento del derrame pleural
Los derrames suelen ser consecuencia de una enfermedad o trastorno subyacente. El tratamiento médico suele dirigirse hacia el manejo de esa enfermedad para prevenir la recurrencia del líquido pleural. En el caso del empiema, además del tratamiento antibiótico por vía intravenosa puede requerir drenajes repetidos. Para evacuar el líquido se realiza una toracocentesiso tubo de tórax y drenaje con presión negativa (pleur-evac).
La toracocentesis es un procedimiento invasivo en el cual se extrae líquido del espacio pleural mediante una aguja. El líquido aspirado se analiza para evaluar su apariencia, realizar un recuento celular, medir los niveles de proteínas y glucosa, así como detectar la presencia de enzimas como la LDH y la amilasa, identificar células anormales y realizar cultivos para detectar posibles infecciones.
En situaciones más graves, puede ser necesario realizar una toracotomía y una resección quirúrgica.
Cuidados de enfermería en pacientes con derrame pleural
La atención de enfermería para pacientes con derrame pleural se centra en mantener la función respiratoria y colaborar en las intervenciones para drenar el líquido acumulado. En casos de derrame pleural extenso con colapso parcial del pulmón, los principales desafíos para el personal de enfermería incluyen la alteración en el intercambio gaseoso y la dificultad para tolerar la actividad.
Entre las intervenciones de enfermería estarían las de:
Administración de oxígeno
En casos que el paciente tiene un drenaje abierto a través de una resección costal o un tubo intercostal, es fundamental la higiene de manos y seguir las precauciones de contacto.
En los casos de empiema, es crucial proporcionar un cuidado minucioso a la sonda pleural y emplear una técnica estéril al realizar las curas alrededor de la sonda. Además, es importante registrar detalladamente la cantidad, el olor y la consistencia del material drenado por la sonda. Este registro ayudará a comprobar la evolución del paciente y ajustar el tratamiento según sea necesario.
Durante la toracocentesis es fundamental tranquilizar al paciente durante el procedimiento y proporcionarle apoyo emocional para reducir la ansiedad. Animar al paciente a realizar ejercicios de respiración profunda para promover la expansión pulmonar y mejorar la ventilación. Además, se puede recomendar el uso de un dispositivo de espirometría de incentivo para fomentar respiraciones profundas y ayudar a prevenir complicaciones respiratorias como la atelectasia. Estas medidas ayudarán a mantener la función pulmonar y facilitarán una recuperación más rápida y efectiva.
El síndrome de distrés respiratorio agudo, también conocido como síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), se define por la aparición súbita de dificultad para respirar acompañada de una insuficiencia respiratoria grave y rápida, así como de la presencia de un patrón de infiltración difuso en los tejidos alveolares e intersticiales del pulmón.
Aunque este término podría ser relevante para otras condiciones de insuficiencia respiratoria aguda, como el asma, la neumonía, la embolia pulmonar, el traumatismo torácico o el edema pulmonar cardiogénico, se reserva específicamente para referirse a una forma particularmente severa de insuficiencia respiratoria aguda causada por un edema pulmonar no cardiogénico.
Para hablar de esta enfermedad, tenemos que remontarnos a la Segunda Guerra Mundial, donde se observaron algunos casos de insuficiencia respiratoria grave en personas con múltiples traumatismos. Sin embargo, fue durante el conflicto de Vietnam donde este problema se hizo especialmente común. Esto se debió a que las mejoras en el manejo de los traumatismos en el campo de batalla permitieron que muchos heridos sobrevivieran lo suficiente como para desarrollar esta complicación. Durante la recuperación, estos pacientes comenzaban a experimentar dificultad para respirar y niveles bajos de oxígeno en la sangre de manera progresiva, y en las radiografías pulmonares se observaban sombras bilaterales.
En la autopsia se podía revelar principalmente la presencia de un edema hemorrágico difuso en los tejidos alveolares e intersticiales del pulmón. Ya en 1967 se describió inicialmente como síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), desde entonces ha recibido muchos nombres y a pesar de que en algunas bibliografías se denomina síndrome de distrés respiratorio del adulto, esta afección también puede ocurrir en niños.
Causas el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
Las dos principales categorías que pueden causar el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) son:
Lesión pulmonar directa: En esta categoría se incluye condiciones como neumonía, aspiración de contenido gástrico, contusión pulmonar e inhalación de sustancias tóxicas.
Lesión pulmonar indirecta: Aquí se encuentran condiciones como sepsis, traumatismo grave fuera del tórax, quemaduras, transfusiones múltiples, intoxicaciones por medicamentos y pancreatitis.
Alrededor de un tercio de los individuos que sufren este síndrome lo adquieren como resultado de una infección grave y extendida en todo el cuerpo, conocida como sepsis.
Fisiopatología
Las alteraciones fisiopatológicas que determina el SDRA se explican a partir de los dos fenómenos básicos:
Un proceso inflamatorio difuso del pulmón
Un edema pulmonar agudo por aumento de la permeabilidad secundario a la inflamación.
Se pueden identificar tres etapas en la evolución natural del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA):
Fase exudativa: En esta fase se presenta durante la primera semana y se caracteriza por la presencia de edema, lesión en los neumocitos tipo 1, aumento en la concentración de mediadores inflamatorios y formación de membranas hialinas en los tejidos pulmonares.
Fase proliferativa: Se extiende desde el día 7 hasta el día 14. Durante esta etapa, la mayoría de los pacientes están en proceso de recuperación. En esta fase se observan procesos de reparación tisular, con organización del exudado en los alvéolos, proliferación de neumocitos tipo 2 y reemplazo de los neutrófilos por linfocitos.
Fase fibrótica: Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan en la fase proliferativa, algunos ingresan en una fase fibrótica, que se caracteriza por la necesidad de continuar con ventilación mecánica y es un pronóstico menos favorable. A partir de la tercera semana, se desarrolla una fibrosis intensa que altera la arquitectura pulmonar normal. Esto se acompaña de una proliferación de la capa interna de los vasos sanguíneos, lo que conduce a una obstrucción secundaria y, finalmente, a hipertensión pulmonar.
Manifestaciones
El Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) generalmente se manifiesta entre 24 y 48 horas después del daño inicial. Entre sus primeras manifestaciones se encuentran la dificultad para respirar, la respiración rápida (taquipnea) y la sensación de ansiedad. Con el tiempo, se desarrolla un distrés respiratorio progresivo que se manifiesta con un aumento continuo de la frecuencia respiratoria, retracciones intercostales y también el uso de los músculos accesorios para la respiración. La cianosis también se hace evidente, y en los casos más graves, no responde a la administración de oxígeno. En las etapas iniciales, el murmullo vesicular es claro, pero más tarde pueden aparecer crepitantes y roncus. A medida que avanza el trastorno, se pueden observar cambios en el estado mental, como agitación, confusión y letargo.
Una detección de cardiomegalia sugiere un origen cardiogénico, lo que contradice el diagnóstico de Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)
Tratamiento
El tratamiento implica abordar la causa subyacente que lo desencadenó. Esto puede implicar el uso de antibióticos en casos de sepsis para tratar la infección, o la reposición de sangre y procedimientos quirúrgicos o traumatológicos. Es fundamental tratar la causa subyacente para mejorar la condición respiratoria del paciente y prevenir complicaciones adicionales.
También puede ser recomendable según qué casos la administración de oxigenoterapia, preferiblemente en concentraciones elevadas, utilizando una mascarilla de alto flujo cuando sea posible.
La ventilación mecánica invasiva puede ser necesaria para la mayoría de los pacientes. Se han empleado diversas estrategias y tratamientos, pero hasta el momento, la única medida que ha demostrado reducir la mortalidad en ensayos clínicos es la ventilación controlada por volumen limitando la presión a un volumen corriente bajo (6 ml/kg). Se ha observado que la reducción de la mortalidad con esta modalidad ventilatoria está relacionada con la minimización del daño pulmonar producido por el propio ventilador al evitar la sobredistensión alveolar.
Las terapias con PEEP (presión positiva al final de la espiración) elevadas, la posición en decúbito prono y la terapia con oxigenación mediante membrana extracorpórea, son cada vez más utilizadas en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Además, se recomienda la restricción de líquidos para reducir en la medida de lo posible el edema alveolar.
Los pacientes que reciben oxígeno a través de ventilación mecánica obtienen mejoría se les coloca en decúbito prono.
En términos generales, las personas que responden de inmediato al tratamiento tienden a recuperarse por completo, con pocas alteraciones pulmonares a largo plazo. Sin embargo, en aquellos casos donde se requiere un tratamiento prolongado con respiración asistida, los pacientes tienen más probabilidades de desarrollar tejido cicatricial en los pulmones. No obstante, este proceso puede mejorar gradualmente en los meses posteriores a la interrupción de la ventilación mecánica.
Cuidados de enfermería en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
Es importante vigilar y registrar las constantes vitales, al menos cada 2 horas, y con una frecuencia mayor inmediatamente después del inicio de la ventilación mecánica o la adición de PEEP (presión positiva al final de la espiración). Esto ayuda a monitorear la respuesta del paciente al tratamiento y detectar cualquier cambio significativo en su condición respiratoria.
Es esencial controlar las presiones de la arteria pulmonar, la presión venosa central y las mediciones del gasto cardíaco cada 1 a 4 horas
Es fundamental evaluar los ruidos cardíacos y pulmonares frecuentemente
Es recomendable pesar al paciente todos los días a la misma hora. Esto proporciona información importante sobre cambios en el peso corporal que pueden indicar retención de líquidos
Dedicar una atención cuidadosa y frecuente a la piel del paciente, procurando mantenerla limpia, seca y protegida de puntos de presión
Administración de líquidos por vía intravenosa en las cantidades indicadas por el médico
Administrar analgésicos, sedantes e inhibidores neuromusculares según las necesidades del paciente
La neumonía se define como una inflamación aguda del tejido pulmonar, que abarca los alvéolos, el intersticio y suele ser ocasionada principalmente por agentes virales y/o bacterianos.
La neumonía destaca como la principal enfermedad infecciosa del sistema respiratorio y constituye una de las causas más comunes de fallecimiento de origen infeccioso. La severidad de este trastorno varía según el tipo de agente infeccioso involucrado, el estado de salud y la edad del individuo afectado.
El neumococo suele ser el agente más casual, seguido por el micoplasma y las neumonías virales como influenza, parainfluenza, VRS y adenovirus. Otros agentes incluyen Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophylla y gérmenes específicos como Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, que se origina en pacientes expuestos a loros. En pacientes hospitalizados o en residencias, aumenta la prevalencia de bacterias gramnegativas y estafilococos.
En pacientes con EPOC, son frecuentes Haemophilus y Moraxella. La neumonía también muestra un componente estacional, siendo más común durante el invierno y principios de primavera. Es más frecuente y severa en pacientes de edad avanzada y como ya hemos comentado representa la principal causa de muerte de origen infeccioso. La tasa de mortalidad varía según si la neumonía es manejada de forma ambulatoria (0-4%), hospitalizada (2-16%) o en la UCI (hasta 35%).
Cuando afecta a la población en general, se conoce como neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Esta distinción se hace respecto a la neumonía que se desarrolla en pacientes hospitalizados o en aquellos que presentan otros factores de riesgo aumentando la probabilidad de infección por agentes patógenos resistentes a los antibióticos.
Clasificación
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se refiere a una infección aguda del tejido pulmonar que se desarrolla en una persona que no ha sido hospitalizada en los últimos tres meses, y cuya radiografía de tórax muestra opacidades recientes que no pueden atribuirse a otras causas.
Las formas más graves suelen ser las de origen bacteriano, siendo el Streptococcus pneumoniae la causa más común en adultos. En niños en edad escolar, el Mycoplasma pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía.
Neumonía nosocomial o intrahospitalaria
Se define como aquella que se manifiesta después de 48 horas de haber ingresado a una institución de salud (con un período de incubación no mayor a dos días) en un paciente que no ha sido sometido a intubación endotraqueal. Se produce sobre todo debido a la micro aspiración de material orofaríngeo, entre otros factores.
Los agentes patógenos más comunes en la neumonía nosocomial incluyen bacterias aeróbicas gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. Por otra parte, las causadas por cocos grampositivos se deben principalmente a Staphylococcus aureus.
Las neumonías nosocomiales pueden clasificarse por el momento de aparición en inicio temprano, que se desarrolla en los primeros cuatro días después del ingreso hospitalario, y neumonía nosocomial de inicio tardío, que ocurre después de cinco días o más del ingreso.
La primera causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital son las infecciones respiratorias, como neumonías y bronquitis, y la neumonía asociada a la ventilación mecánica es la principal infección nosocomial en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
Para prevenir la neumonía adquirida en el hospital, es importante seguir algunas recomendaciones en pacientes encamados, como cambios posturales y movilizaciones periódicas, mantener elevado el cabecero de la cama, mantener una adecuada higiene de la mucosa oral y retirar las sondas nasogástricas tan pronto como sea posible.
Neumonía por aspiración
La neumonía por aspiración surge cuando se introduce de forma anormal secreciones o sustancias en las vías respiratorias inferiores. Por lo general, esto ocurre cuando material de la boca o del estómago es inhalado hacia la tráquea y luego hacia los pulmones. Los pacientes con neumonía por aspiración suelen tener antecedentes de pérdida de conocimiento, como convulsiones, anestesia, traumatismo craneal, hemiplejía o embriaguez. Otros factores de riesgo es la alimentación mediante sonda.
Existen tres formas distintas de neumonía por aspiración, dependiendo del tipo de material inhalado. Si se trata de una sustancia inerte, la obstrucción mecánica de las vías respiratorias suele ser la causa inicial. En el caso de aspirar líquidos tóxicos como el jugo gástrico, se produce una lesión pulmonar química, seguida generalmente de una infección que se manifiesta entre 48 y 72 horas después, denominada neumonitis química.
La forma más significativa de neumonía por aspiración está asociada con una infección bacteriana, ya que los organismos provienen de la flora orofaríngea del paciente, y en la expectoración se pueden identificar múltiples organismos.
Neumonía asociada con el ventilador
En situaciones como estas, el paciente ha sido sometido a intubación endotraqueal y ha recibido soporte respiratorio mecánico durante un mínimo de 48 horas. La neumonía asociada al ventilador es una complicación que afecta al 28% de los pacientes que necesitan ventilación mecánica. Además, se observa un incremento en la incidencia de esta complicación conforme aumenta la duración del soporte respiratorio mecánico.
Fisiopatología
Esta afección se desarrolla debido a la proliferación de microorganismos en los alvéolos y la subsiguiente respuesta del sistema inmunológico del huésped. Estos microorganismos ingresan a las vías respiratorias bajas de diversas formas. La más común es la aspiración desde la orofaringe, que puede ocurrir durante el sueño, especialmente en personas de edad avanzada o personas con disminución de la conciencia. Muchos agentes patógenos son inhalados en forma de gotitas contaminadas.
La flora orofaríngea de una persona común contiene una variedad de microorganismos aeróbicos y anaeróbicos que, en conjunto, tienden a permanecer relativamente estables en el tiempo.
En condiciones normales, la mucosa faríngea es resistente a la colonización por bacilos gramnegativos, los cuales solo se encuentran en recuentos y proporciones muy bajos. Sin embargo, en pacientes crónicamente enfermos, este porcentaje aumenta, lo que facilita la adherencia de estas bacterias y dificulta su eliminación.
Síntomas
Los signos clínicos de la neumonía son poco específicos:
•Pueden incluir malestar, fiebre, escalofríos, sudoración y pérdida de apetito.
• Los síntomas respiratorios: pueden presentarse como tos, expectoración de mucosidad o pus, ocasionalmente con presencia de sangre, dolor en el pecho y dificultad para respirar.
• Además, pueden manifestarse dolor de cabeza, dolores musculares, dolor abdominal o diarrea.
En la evaluación física, los signos más frecuentemente observados incluyen taquipnea, taquicardia e hipertermia.
En la auscultación pulmonar a menudo revela signos de consolidación pulmonar, que pueden incluir crepitaciones, matidez a la percusión, aumento de las vibraciones vocales, soplo tubárico y egofonía.
No existe una combinación de datos de la historia clínica o de los hallazgos físicos que permita confirmar o descartar la presencia de neumonía con suficiente fiabilidad. Anteriormente, se solía distinguir entre un patrón «típico» de neumonía, caracterizado por fiebre, escalofríos, sudoración, tos productiva, dolor pleurítico localizado y un inicio relativamente abrupto, asociado con neumonía neumocócica, y un patrón «atípico», que incluía fiebre o febrícula, tos poco productiva, ausencia de dolor pleurítico, presencia de mialgias e intensa astenia, típico de micoplasmas, virus y Legionella. Sin embargo, en la actualidad, esta distinción ha sido abandonada.
Tratamiento
Los tratamientos para la neumonía comprenden el uso de antibióticos para eliminar la infección, así como broncodilatadores para disminuir el broncoespasmo y mejorar la ventilación.
Inicialmente, el tratamiento con antibióticos se reserva para las neumonías bacterianas. Sin embargo, debido a la dificultad en distinguir entre las causas bacterianas y las virales, y también ante la posibilidad de que exista una sobreinfección bacteriana en una neumonía viral, en la práctica, la mayoría de las neumonías se tratan con antibióticos.
La profilaxis mediante la vacunación es una medida efectiva. La vacuna contra el Neumococo se elabora a partir de antígenos capsulares y se administra a los niños. Para la vacunación antineumocócica en adultos, se emplea la vacuna 23-valente, con una dosis generalmente suficiente, salvo en pacientes de alto riesgo. Esta vacuna se administra por vía intramuscular.
Cuando las secreciones mucosas son densas y viscosas, aumentar la ingesta de líquidos a 2500-3000 ml diarios puede ayudar a que se vuelvan más fluidas, facilitando su expulsión durante la tos.
La espirometría incentivada se utiliza para promover respiraciones profundas, tos y la eliminación de las secreciones respiratorias. En casos de tos ineficaz, puede ser necesaria la aspiración endotraqueal.
Cuidados de enfermería en pacientes con neumonía
Los cuidados de enfermería incluyen una serie de medidas para garantizar el bienestar y la recuperación del paciente:
Controlar las constantes vitales y vigilar el estado neurológico
Mejorar el estado general del paciente ofreciendo confort y bienestar.
Administrar los fármacos prescritos, como antibióticos, antipiréticos y analgésicos.
Realizar pruebas como gasometrías, análisis de sangre y recogida de muestras de esputo.
Prevenir la posibilidad de sobreinfección.
Administrar oxigenoterapia y favorecer un ambiente húmedo.
Propiciar la higiene oral constante y practicar fisioterapia respiratoria.
Realizar cambios y drenajes posturales para ayudar a eliminar mucosidades.
Mantener una buena hidratación y vigilar el estado nutricional del paciente.
Favorecer el reposo y el descanso, controlando la ansiedad relacionada con la disnea.
Mantener al paciente y a la familia informados sobre el proceso de recuperación.
Llevar un registro detallado de todos los datos clínicos.
Enfatizar la importancia de tomar la medicación prescrita y hacer controles clínicos de seguimiento.
Asegurar un adecuado reposo para favorecer la recuperación total y prevenir recaídas, especialmente en personas ancianas y crónicamente enfermas.
Mantener una dieta adecuada, con una ingesta mínima de 1.500 calorías diarias y comidas ligeras y frecuentes para pacientes disneicos.
Garantizar una ingesta de líquidos no inferior a 3 litros diarios, siempre que el estado del paciente lo permita.
Practicar ejercicios de respiración profunda durante varias semanas después del alta hospitalaria.
Informar a los pacientes considerados de riesgo sobre las vacunas disponibles para prevenir futuras neumonías.
La bronquiolitis es una infección respiratoria grave más común en niños menores de 2 años, es provocada por un virus y causa la inflamación obstructiva de los bronquiolos. Sobre todo, afecta a niños alrededor de los 6 meses de edad, con un 90% de casos entre 1 y 9 meses, y tiende a aparecer durante los meses de otoño e invierno. A menudo, la transmisión ocurre a través de personas mayores en su entorno, incluso si no muestran síntomas de bronquiolitis, sino más bien síntomas de un resfriado común. La causa principal es el virus respiratorio sincitial, aunque también algunos tóxicos y procesos autoinmunitarios pueden ser causantes de esta enfermedad.
En adultos, la mayoría de las veces, las enfermedades respiratorias son de origen infeccioso o están relacionadas con el consumo de tabaco.
Causas de la bronquiolitis
a) Viral: 95 %
– Virus sincitial respiratorio (70 %).
– Bordetella pertusis.
– Chlamydia trachomatis.
– Micoplasma pneumoniae.
b) Menos frecuente:
– Adenovirus.
– Rhinovirus.
– Virus de la influenza.
– Virus de la parainfluenza.
c) Otros:
– Haemophilus influenzae tipo B
– Coxackievirus.
Síntomas
La interpretación clínica de una bronquiolitis depende de la extensión y la gravedad de las lesiones en las vías respiratorias, así como por la causa subyacente y el contexto en el que se presenta. La lesión primaria en las vías respiratorias más pequeñas se manifiesta con síntomas inespecíficos, como tos, dificultad para respirar y sonidos respiratorios anormales.
Durante la auscultación pulmonar, pueden escucharse sibilancias bilaterales o crepitantes difusas durante la inspiración. Las pruebas de función respiratoria pueden ser normales o indicar una obstrucción central o periférica. En muchos casos, la bronquiolitis puede estar acompañada de una infección, que afecta a las vías respiratorias más grandes (bronquitis o neumonía), lo que causa los síntomas mencionados.
Tratamiento
El tratamiento es principalmente controlar los síntomas, sobre todo en una hidratación adecuada y la humidificación del ambiente. En situaciones más severas, puede ser necesario administrar oxigenoterapia y broncodilatadores. La mayoría de los pacientes se recuperan por completo en un período de dos semanas.
El tratamiento de los adultos con infección respiratoria alta por VRS también es sintomático. Cuando la infección afecta a las vías respiratorias inferiores, la hidratación y otras medidas para facilitar la movilización de las secreciones respiratorias son importantes. En casos de hipoxia grave, puede ser necesario recurrir a la intubación y ventilación mecánica. En adultos ancianos o inmunodeprimidos con neumonía por VRS, se puede considerar el uso de ribavirina inhalada, un antiviral.
Cuidados de enfermería en la bronquiolitis
La atención de enfermería se centra en proporcionar apoyo. En adultos con síntomas de una infección respiratoria alta por VRS, la atención de enfermería se dirige en educar sobre el autocuidado, identificar posibles complicaciones y prevenir la propagación viral. Cuando los síntomas involucran las vías respiratorias inferiores, la atención de enfermería se asemeja a la que se brinda a pacientes con neumonía.
La bronquitis aguda está causada por una infección que se caracteriza por la inflamación de las vías bajas o bronquios. Esta enfermedad que tiene un importante componente estacional, por lo general, dura menos de 2 semanas y tiende a resolver sin complicaciones. Es común en la atención primaria y a menudo sigue a infecciones del tracto respiratorio superior. Una forma de bronquitis aguda es la exacerbación aguda de la bronquitis crónica, que se produce como una infección aguda superpuesta y representa un riesgo significativo de insuficiencia respiratoria.
Por lo general, la bronquitis tiene un origen viral, pero puede desarrollarse por una sobreinfección bacteriana. En casos excepcionales, la causa puede ser no infecciosa y atribuirse a la irritación de las vías respiratorias por sustancias tóxicas. Se estima que entre el 50% y el 90% de los casos son de origen viral, siendo los virus parainfluenza, influenza, VRS y adenovirus los más comunes. La bronquitis bacteriana puede surgir como una infección primaria o sobreinfectar una bronquitis que inicialmente fue viral. Las bacterias, como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, son una causa común de bronquitis en fumadores, mientras que, en no fumadores, agentes como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae también pueden ser responsables de la enfermedad.
Síntomas de la bronquitis aguda
El síntoma más frecuente es la tos persistente, a menudo acompañado de congestión nasal, dolor de garganta o pérdida de voz debido a la inflamación de las vías respiratorias superiores. Inicialmente, la tos tiende a ser seca y se agrava por el aire frío, seco o con polvo. A medida que progresa la enfermedad, puede volverse productiva. Esta tos productiva a menudo va acompañada de expectoración mucosa y transparente, aunque en algunos casos puede presentarse esputo purulento.
Otros síntomas asociados pueden incluir fiebre, dolor de cabeza, malestar general y dificultad para respirar durante el esfuerzo. En casos de inflamación traqueal severa, el paciente puede experimentar dolor detrás del esternón, que se intensifica con la respiración profunda y la tos.
Durante la auscultación, es posible que no se encuentren anomalías, o bien se puedan identificar signos de obstrucción como roncus, sibilancias y prolongación del tiempo de exhalación. Es importante diferenciar la bronquitis aguda de otras condiciones como las exacerbaciones asmáticas, neumonía e infecciones del tracto respiratorio superior.
Tratamiento
El tratamiento para la bronquitis aguda es principalmente sintomático y puede incluir antiinflamatorios como el ácido acetilsalicílico o el paracetamol para controlar la fiebre y disminuir el dolor. Es crucial recomendar el cese del hábito tabáquico. En casos de tos persistente que cause molestias, se puede considerar el uso de codeína. Los antitusígenos solo se recomiendan en casos de tos no productiva que sea muy molesta y que interfiera con el reposo o cause vómitos.
Por lo general, no se administrarán antibióticos a menos que el paciente presente una sospecha clara de origen bacteriano, una infección prolongada que esté contribuyendo a los síntomas, sea fumador o tenga una enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Los pacientes que tienen Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), son instruidos para reconocer los síntomas de la bronquitis aguda y comenzar el tratamiento antibiótico tan pronto como aparezcan estos síntomas. La administración temprana de antibióticos en pacientes con EPOC ayuda a reducir las recaídas y disminuir las hospitalizaciones.
Cuidados de enfermería a pacientes con bronquitis aguda
Entre los cuidados a pacientes con bronquitis aguda se encuentran:
Aumento del consumo de líquidos: Explicar la importancia de incrementar la ingesta de líquidos para ayudar a que las secreciones sean menos densas y para cubrir las necesidades aumentadas en caso de fiebre.
Uso de analgésicos y antitusígenos de venta libre: Proporcionar información sobre el uso adecuado de analgésicos y antitusígenos que contengan dextrometorfano para el alivio sintomático de la tos y el malestar asociado.
Descripción de medicamentos prescritos: Describir detalladamente los medicamentos recetados, incluyendo sus usos, posibles efectos secundarios y la importancia de seguir las indicaciones del médico.
Recordatorio sobre el abandono del tabaco: En caso de ser relevante para el paciente, reforzar la importancia de dejar de fumar y proporcionar recursos y apoyo para ayudar en el proceso de cesación tabáquica.
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