Las bronquiectasias se caracterizan por ser dilataciones anómalas e irreversibles de los bronquios cartilaginosos de tamaño mediano. Estas dilataciones suelen ir acompañadas de la destrucción de los componentes muscular y elástico de la pared bronquial, y normalmente se relacionan con infecciones bronquiales crónicas.
Las alteraciones estructurales en la pared bronquial predisponen a la infección y a una alteración ventilatoria de tipo obstructivo que puede variar en su intensidad. Hay que diferenciar las bronquiectasias, de las dilataciones bronquiales reversibles que surgen como resultado de procesos inflamatorios agudos, como traqueobronquitis, neumonía o atelectasias, ya que estas últimas tienden a resolverse en períodos de tiempo relativamente cortos, aproximadamente de 3 o 4 meses.
La incidencia y prevalencia de las bronquiectasias se desconoce. En los países desarrollados, la incidencia de bronquiectasias post-infección ha disminuido en las últimas décadas debido a los programas de vacunación infantil, la efectividad del tratamiento contra la tuberculosis y la disponibilidad de una amplia gama de antibióticos eficaces contra las infecciones pulmonares. A pesar de ello, la incidencia sigue siendo significativa en los países menos desarrollados y no es insignificante en los países desarrollados.
La clasificación que se suele utilizar para las bronquiectasias es la de Reid, la cual se categoriza en tres tipos:
Bronquiectasias cilíndricas: Estas se caracterizan por una dilatación uniforme que alcanza un calibre normal de manera abrupta y transversal, típicamente debido al bloqueo por secreciones de bronquiolos y bronquios de menor tamaño.
Bronquiectasias varicosas: presentan una dilatación irregular.
Bronquiectasias saculares: Estas en cambio se caracterizan por una dilatación más pronunciada en la región distal, culminando en una estructura en forma de saco en su extremo terminal.
Causas de las bronquiectasias
Como hemos comentado, las bronquiectasias se desarrollan como resultado de la inflamación y la destrucción de los componentes estructurales de la pared bronquial. Las causas pueden ser por:
Causas infecciosas
Los adenovirus y el virus de la gripe son los virus que pueden provocar bronquiectasias junto con daño en las vías respiratorias inferiores. Las infecciones bacterianas, especialmente aquellas causadas por microorganismos como Staphylococcus aureus, Klebsiella y bacterias anaerobias, son aún importantes causas de bronquiectasias, especialmente en casos de neumonía sin tratamiento o con tratamiento tardío. También se ha observado la presencia de esta enfermedad en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), posiblemente debido a infecciones bacterianas recurrentes. La tuberculosis también es una causa común de bronquiectasias, especialmente en los lóbulos superiores del pulmón.
Obstrucción endobronquial
La causa más común de obstrucción es el carcinoma pulmonar, pero este no suele conducir a la formación de bronquiectasias debido a la limitada supervivencia del paciente. Algunos tumores que afectan las vías respiratorias pueden asociarse a bronquiectasias debido a su crecimiento más lento. Otras causas de obstrucción pueden incluir compresión por adenomegalias o estenosis postinflamatoria. En niños, la causa principal suele ser la aspiración de cuerpos extraños.
Bronquiectasias por alteraciones en la respuesta inmunitaria
Las inmunodeficiencias, especialmente aquellas causadas por un déficit predominante de anticuerpos, suelen estar caracterizadas por una ausencia o disfunción de las inmunoglobulinas (Ig), que son el principal mecanismo de defensa del pulmón contra las infecciones. Es importante investigar a todo paciente que presente infecciones respiratorias recurrentes para descartar la presencia de inmunodeficiencias primarias.
Las inmunodeficiencias secundarias, que pueden surgir como resultado de neoplasias hematológicas (como el mieloma múltiple, la leucemia linfática crónica, el linfoma, etc.), tratamientos inmunodepresores y la infección por el VIH, suelen estar asociadas con infecciones respiratorias recurrentes y el desarrollo de bronquiectasias.
Bronquiectasias por alteraciones en el sistema mucociliar
Algunas enfermedades como la fibrosis quística, la discinesia ciliar primaria y el síndrome de Young pueden provocar bronquiectasias debido a dificultades en la limpieza de las secreciones.
Bronquiectasias por enfermedades congénitas
Otras causas de bronquiectasias
Pueden ser debidos a la aspiración del contenido gástrico y/o la inhalación de gases tóxicos. Además, en pacientes con colitis ulcerosa, artritis reumatoide o síndrome de Sjögren, pueden observarse bronquiectasias, aunque no está claro si existe una reacción inmunitaria específica que desencadene la inflamación de las vías respiratorias. Las bronquiectasias también pueden encontrarse en el síndrome de las uñas amarillas y en el 30% al 50% de los pacientes con déficit de alfa-1 antitripsina.
Bronquiectasias idiopáticas o de causa no conocida
Suponen alrededor del 20 al 50% de los casos.
Tratamiento
El tratamiento de las bronquiectasias se basa en la eliminación de la obstrucción bronquial, si está presente. Mejorar la eliminación de las secreciones bronquiales, lo cual se puede lograr mediante una adecuada hidratación, fisioterapia respiratoria y drenaje postural continuado. Estas últimas dos medidas son especialmente importantes cuando la producción de esputo es alta. El uso de mucolíticos está sujeto a controversia y debe ser evaluado cada caso.
Administrar antibióticos para gestionar las infecciones durante las exacerbaciones por un período de 10 a 15 días.
Antiguamente la cirugía se utilizaba en más ocasiones, pero ha sido reemplazada por tratamientos antibióticos más efectivos combinados con medidas de apoyo. No obstante, si la bronquiectasia es localizada y las complicaciones persisten a pesar del tratamiento médico, podría ser necesario considerar la extirpación quirúrgica de la parte enferma del pulmón.
Estas medidas buscan un manejo terapéutico adecuado de las bronquiectasias, para encontrar una mejora en la función respiratoria y reducir la frecuencia de las exacerbaciones.
Cuidados de enfermería en las Bronquiectasias
El papel fundamental de las enfermeras consiste en conseguir la eliminación de las secreciones mediante diferentes técnicas.
Instruir al paciente sobre la realización de ejercicios de respiración profunda y tos efectivas.
La fisioterapia respiratoria, que incluye el drenaje postural de las áreas afectadas, es recomendable. En algunos casos, se requiere elevar el pie de la cama unos centímetros para mejorar el drenaje, y se utilizan almohadas para ayudar al paciente a adoptar las posiciones adecuadas.
Se puede emplear dispositivos de aclaramiento de moco, como el flutter, que es un dispositivo manual que tiene como función vibrar las vías respiratorias durante la espiración.
El reposo es fundamental para prevenir el exceso de esfuerzo. Durante las fases agudas de la enfermedad. Es importante evitar el enfriamiento y la fatiga excesiva.
Aunque es difícil de mantener una buena nutrición es vital, ya que muchos pacientes experimentan anorexia. La higiene oral ayuda a estimular el apetito, al eliminar detritus y costras secas de esputo. Intentar ofrecer alimentos apetitosos.
La hidratación adecuada es esencial para fluidificar las secreciones y facilitar su eliminación. Se recomienda que, a menos que existan contraindicaciones como insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad renal, el paciente consuma al menos 3 litros de líquido al día, prefiriendo líquidos con bajo contenido de sal para prevenir la retención de líquidos.
La hidratación directa del tracto respiratorio también puede ser beneficiosa para facilitar la expectoración. Normalmente, se utiliza un aerosol suave con suero fisiológico administrado mediante un nebulizador. En el hogar, se puede conseguir con una ducha de vapor.
Se aconseja al paciente que use un broncodilatador inhalado 10-15 minutos antes de utilizar el aerosol suave para prevenir la broncoconstricción.
Es fundamental que el paciente y su familia reconozcan las manifestaciones clínicas importantes para describirlas al médico o enfermera. Estas manifestaciones incluyen aumento en la producción de esputo, hemoptisis, aumento de la insuficiencia respiratoria, fiebre, escalofríos y dolor en el pecho.
El síndrome de apnea e hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es una condición bastante común que afecta al 4% de la población adulta. El principal síntoma es la excesiva somnolencia durante el día, que, junto con cambios en el estado de ánimo y deterioro cognitivo, contribuyen a un declive gradual en la calidad de vida de los pacientes. Además, está vinculado con un mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial, problemas cardiovasculares y accidentes laborales y de tránsito. Esta enfermedad suele ser subestimada en su diagnóstico, y es responsabilidad de los profesionales médicos mejorar su identificación para garantizar un tratamiento adecuado.
El SAHOS se define por la repetición de episodios en los que la vía aérea superior se colapsa parcial o completamente durante el sueño, teniendo como consecuencia niveles reducidos de oxígeno y niveles elevados de dióxido de carbono en la sangre, además de un despertar temporal que facilita la restauración de la respiración normal hasta el próximo episodio.
La obstrucción de la vía respiratoria superior se produce en la región de la faringe, debido a que es una estructura que no cuenta con un soporte de cartílago u hueso y, por lo tanto, tiene más facilidad para colapsar.
Las apneas se pueden clasificar según la presencia del estímulo central y se clasifican en:
Apnea central
Caracterizada por la falta de movimientos respiratorios debido a la abolición de la actividad del centro respiratorio.
Apnea obstructiva
Se produce cuando hay una interrupción del flujo de aire debido a la obstrucción de la vía respiratoria, aunque persiste el esfuerzo para respirar.
Apnea mixta
Comienza con un episodio de apnea central seguido de un componente obstructivo.
En el síndrome de apnea obstructiva del sueño, se observa una fragmentación del sueño, lo que resulta en una reducción del sueño de onda lenta, también conocido como sueño profundo, así como del sueño REM.
Factores de riesgo
Además del género masculino, los factores de riesgo de la apnea obstructiva del sueño incluyen sobre todo la edad y la obesidad. Un perímetro del cuello grande (43 cm en varones y 40 cm en mujeres) es otro factor de riesgo. El consumo de alcohol y otras sustancias depresoras del sistema nervioso central (SNC) también puede contribuir a la apnea del sueño.
Síntomas
El síndrome de apnea obstructiva del sueño se manifiesta tanto por la noche como durante el día. Los síntomas nocturnos suelen ser características de la enfermedad e incluyen un ronquido habitual, a menudo intenso, que puede perturbar la calidad del sueño del compañero de cama y la referencia a episodios de apnea o «ahogos» durante el sueño.
Entre las manifestaciones diurnas, la somnolencia excesiva es la más significativa y puede ser la causa de accidentes automovilísticos y laborales. El cuestionario de Epworth, evalúa la somnolencia mediante la probabilidad de dormirse o «cabecear» en diversas circunstancias de baja estimulación.
Se considera significativa si la puntuación es igual o mayor a 11. Otros síntomas diurnos incluyen cefalea matutina, dificultades de atención y memoria, disminución de la libido y alteraciones del estado de ánimo.
Los principales síntomas del síndrome de apnea del sueño son los ronquidos nocturnos y la somnolencia diurna.
Diagnóstico
El diagnóstico se establece mediante una exhaustiva entrevista clínica, donde es crucial la valoración de la pareja del paciente, junto con una exploración física detallada.
La confirmación vendrá en la polisomnografía, un examen del sueño que se realiza durante toda la noche. Durante este estudio, se registran diversas variables, que incluyen:
Electroencefalograma con mediciones de actividad ocular y tono muscular.
Registros de actividad respiratoria y flujo de aire.
Mediciones continuas de la saturación arterial de oxígeno.
Frecuencia cardíaca.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento para el Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño es solucionar los síntomas clínicos, mejorar la calidad del sueño, corregir la baja saturación de oxígeno durante la noche, minimizar las complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares, y prevenir accidentes laborales y de tráfico. Debido a la complejidad de la enfermedad, se necesita un enfoque terapéutico que involucre la colaboración de diversos especialistas en distintos momentos del proceso clínico.
La apnea obstructiva del sueño leve o moderada puede abordarse mediante la pérdida de peso, la abstención del consumo de alcohol, la mejora de la permeabilidad nasal y evitando dormir en posición supina. Aunque perder peso con frecuencia ayuda a resolver esta condición, mantener un peso óptimo puede ser difícil. Por esta razón, se han desarrollado dispositivos orales diseñados para mantener la mandíbula y la lengua hacia adelante durante el sueño.
La presión positiva continua en la vía aérea nasal (CPAP) se considera el tratamiento principal para la apnea obstructiva del sueño. Este método implica el uso de un compresor de aire que genera una presión positiva aplicada a través de una mascarilla nasal ajustada, lo que fortalece la vía aérea faríngea y evita su colapso y obstrucción.
Los pacientes suelen tolerar bien este dispositivo. No obstante, las vías nasales pueden irritarse y secarse con el uso de la CPAP, por lo que se recomienda el uso de un humidificador dentro del sistema o en la habitación. Un dispositivo más reciente, la BIPAP, administra presiones más altas durante la inspiración y más bajas durante la espiración, lo que reduce la resistencia al exhalar.
Cirugía
La amigdalectomía y la adenoidectomía pueden ayudar a aliviar la obstrucción de las vías respiratorias superiores en ciertos pacientes. La eliminación del tejido responsable de la obstrucción en el paladar blando, la úvula y la pared posterolateral de la faringe puede llevarse a cabo mediante una uvulopalatofaringoplastia. Aunque solo aproximadamente el 50% de las cirugías producen resultados satisfactorios en el tratamiento de la apnea del sueño. En situaciones graves, puede ser necesario realizar una traqueostomía para evitar la zona de obstrucción.
Aunque algunos pacientes presentan anomalías estructurales en la vía aérea superior donde la una intervención quirúrgica puede ayudar, los resultados de cualquier intervención quirúrgica pueden ser inferiores a los obtenidos con una CPAP. Por consiguiente, la evaluación de los candidatos a cirugía debe realizarse de manera personalizada por médicos especializados.
El tratamiento debe abordar no solo la mejora de los síntomas, sino también la corrección de las alteraciones fisiológicas subyacentes.
Cuidados enfermeros en el síndrome de apnea obstructiva de sueño
Para las apneas leves durante la noche se recomienda a los pacientes que eviten el consumo de sedantes y alcohol al menos 3 o 4 horas antes de dormir. Controlar el peso, ya que el sobrepeso puede empeorar los síntomas. El uso de dispositivos bucales durante el sueño puede aliviar los síntomas en algunos pacientes ya que puede prevenir la obstrucción de las vías respiratorias. Estos dispositivos ayudan a posicionar la mandíbula y la lengua, lo que amplía el espacio de la vía aérea. Algunas personas encuentran útiles los grupos de apoyo, donde pueden compartir preocupaciones y aprender estrategias para lidiar con los problemas asociados a esta condición de apnea.
Para las apneas más severas, se recurre a la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea a través de la nariz. Con este método, el paciente utiliza una máscara nasal conectada a una fuente de flujo de aire elevado. Esta fuente de flujo se ajusta para mantener una presión positiva suficiente (entre 5 y 15 cmH2O) en la vía aérea durante tanto la inspiración como la espiración, con el fin de prevenir el colapso de las vías respiratorias.
Algunos pacientes no pueden tolerar la exhalación contra una presión tan alta. En tales casos, una terapia más avanzada conocida como presión positiva de la vía aérea a dos niveles puede ser beneficiosa. Esta terapia proporciona una presión más elevada durante la inspiración, cuando la vía aérea está más cerrada, y una presión menor durante la espiración, cuando la vía aérea está menos obstruida. Esto ayuda al paciente a tolerar mejor el tratamiento.
Si estas medidas no son efectivas, la apnea del sueño puede tratarse mediante cirugía. Los procedimientos quirúrgicos más comunes son la uvulopalatofaringoplastia) y el avance del geniogloso y la miotomía hioidea. Estas técnicas suelen mejorar los síntomas en aproximadamente el 60% de los pacientes.
El asma es una afección de las vías respiratorias que se caracteriza por la inflamación y una mayor sensibilidad a ciertos estímulos. Esta sensibilidad conlleva un estrechamiento de las vías respiratorias, cuya gravedad puede variar significativamente en un mismo individuo. Entre los síntomas se encuentran: tos, dificultad para respirar, sensación de opresión en el pecho y sibilancias en los pacientes. Es importante considerar otras condiciones que también pueden causar sibilancias, especialmente cuando no responden al tratamiento habitual.
El asma se puede manifestar en episodios intermitentes, con períodos de exacerbación y crisis alternando con momentos libres de síntomas. Las crisis asmáticas consisten en episodios de dificultad respiratoria o sibilancias que pueden durar desde minutos hasta horas, mientras que los pacientes pueden permanecer sin síntomas entre estas crisis. Por lo general, las crisis se desencadenan por la exposición a irritantes o alérgenos.
Las exacerbaciones del asma ocurren cuando la sensibilidad de las vías respiratorias aumenta y la función pulmonar se vuelve inestable. Durante estas exacerbaciones, las crisis asmáticas son más frecuentes, graves y persistentes. Estas exacerbaciones están relacionadas con factores que incrementan la sensibilidad de las vías respiratorias, como infecciones virales, alérgenos y exposiciones laborales.
En España, se utiliza una guía de práctica clínica para el asma, que está dirigida a profesionales sanitarios, denominada GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma). Esta guía se recicla y se revisa cada 5 años. Su objetivo es el de mejorar el control y la calidad de vida de las personas con asma.
El asma constituye un trastorno inflamatorio crónico que afecta las vías respiratorias. Esta inflamación prolongada se relaciona con una mayor sensibilidad bronquial y con una obstrucción reversible. Aunque el proceso inflamatorio es bastante uniforme en todos los subtipos de asma, puede variar entre pacientes y a lo largo de distintos momentos de la enfermedad. La inflamación presente en el asma guarda similitudes con la observada en otros trastornos alérgicos.
Cuando se produce la exposición a un desencadenante, como la inhalación de un alérgeno o un irritante, se liberan citoquinas proinflamatorias que activan el sistema inmunitario y provocan la respuesta inflamatoria a nivel bronquial.
Esta inflamación produce una limitación al flujo aéreo y los síntomas característicos del asma.
Uno de los elementos que caracterizan el asma es la hiperrespuesta bronquial en respuesta a los estímulos, como ya hemos dicho anteriormente.
Varios estudios confirman que el proceso inflamatorio persiste incluso cuando un paciente asmático está sin síntomas y presenta una función pulmonar normal. Además, se ha evidenciado que la intensidad de la inflamación se correlaciona directamente con la gravedad de los síntomas clínicos y el nivel de hiperreactividad bronquial.
Es esencial considerar las características principales del asma para realizar un diagnóstico preciso, las cuales incluyen la obstrucción del flujo de aire, la capacidad de revertirla, la variabilidad de los síntomas, la sensibilidad de las vías respiratorias y la presencia de inflamación.
Obstrucción del flujo de aire
La espirometría simple permite confirmar la limitación en el flujo de aire por la FEV1 reducida. También se puede sospechar de presencia de asma en personas que presentan una relación FEV1/CVF < 0.7
Reversibilidad
Se demuestra por incremento >12% y 200 ml en FEV1 15 minutos después de inhalar un agonista β2 de acción corta o, en algunos pacientes, por un lapso de 2 a 4 semanas de prueba con glucocorticoides ingeridos.
Hiperreactividad bronquial
Se realiza con los test de provocación bronquial inespecífica con histamina, metacolina o ejercicio. La disminución del FEV1 de más de un 20% con respecto al valor basal hace que el test sea positivo.
Variabilidad de la función pulmonar
Se hace referencia a una variación excesiva en la función pulmonar que ocurre a lo largo del tiempo. Utilizando mediciones repetidas del pico de flujo espiratorio. Esta se calcula como la diferencia entre el valor máximo y mínimo del flujo espiratorio máximo (PEF) durante el día. Esta diferencia se expresa como un porcentaje del valor diario del PEF y se promedia durante 1-2 semanas.
Inflamación bronquial
La evaluación de la inflamación bronquial se realiza mediante una prueba no invasiva que analiza la fracción exhalada de óxido nítrico. El óxido nítrico es un vasodilatador producido por las células epiteliales en los procesos inflamatorios.
Clasificación del asma
En la clasificación del asma se pueden considerar diversos factores etiológicos, la gravedad de los síntomas y el grado de obstrucción del flujo de aire. Tradicionalmente, se utilizaba un enfoque que evaluaba los síntomas, el uso de broncodilatadores de acción corta para el rescate y la restricción del flujo de aire. Esto resultaba en una clasificación de la enfermedad en varios niveles de afectación dentro de una situación clínica crónica y estable: intermitente y persistente (leve, moderada o grave).
Esta categorización, no obstante, ha sido objeto de críticas, ya que no parece ser eficaz para prever la evolución de la enfermedad, determinar las opciones terapéuticas adecuadas y anticipar la respuesta al tratamiento en estos pacientes. Por esta razón, en la más reciente revisión de la GINA (Iniciativa Global para el Asma), se ha propuesto un enfoque más preciso para abordar la enfermedad, que se basa en una evaluación continua de los síntomas clínicos. Se establecen tres niveles de control durante la fase estable: asma controlada, asma parcialmente controlada y asma no controlada.
Hay varios cuestionarios disponibles para evaluar el control del asma, como el Test de Control del Asma (ACT) y el Cuestionario del Control del Asma (ACQ), los cuales han sido validados y ajustados para la población española. Sin embargo, no se aconseja depender exclusivamente de estos cuestionarios para evaluar y controlar el asma, dado que su fiabilidad es limitada.
Tratamiento Farmacológico
Aunque se han logrado progresos significativos en la comprensión de cómo se desarrolla el asma en los últimos años, aún no existe un remedio definitivo para esta enfermedad. Por ello, el propósito del tratamiento consiste en prevenir o reducir al mínimo posible tanto los síntomas clínicos y como la ocurrencia de las situaciones de riesgo, como son las crisis asmáticas y las hospitalizaciones. Por consiguiente, el control del asma debe entenderse como la condición en la que los signos del asma están ausentes o se reducen al mínimo en respuesta al tratamiento.
Tratamiento de control o mantenimiento
Cuando se utilizan de manera regular, ciertos medicamentos contribuyen a mantener el asma bajo control. Estos medicamentos abarcan los corticoides inhalados y sistémicos, las cromonas, las teofilinas de liberación retardada, los β-2 agonista de acción prolongada, los fármacos anti-IgE y los antagonistas de los leucotrienos.
Estos medicamentos trabajan en diferentes etapas del proceso inflamatorio y representan la terapia más eficaz para tratar el asma. Su uso conlleva la reducción de síntomas, la mejora del control asmático, la calidad de vida y la función pulmonar. Además, disminuyen la hiperreactividad bronquial, previenen las exacerbaciones, reducen la necesidad de corticosteroides orales a corto plazo y disminuyen las visitas a servicios de urgencia, hospitalizaciones y mortalidad asociada al asma.
Fármacos de rescate o aliviadores
Cuando se administran durante las agudizaciones, estos medicamentos pueden aliviar los síntomas de manera rápida. Entre ellos se encuentran los agonistas β -2 de acción corta (SABA), los corticoides sistémicos, los anticolinérgicos inhalados y las teofilinas de acción corta.
No es recomendable el uso continuo a largo plazo de estos fármacos.
Durante la actividad física, para prevenir la broncoconstricción, el medicamento preferido es un SABA, que se administra de 10 a 15 minutos antes del ejercicio. Si se usan SABA más de dos veces al mes para tratar los síntomas, esto sugiere un control inadecuado del asma, por lo que es recomendable revisar el tratamiento de base que se esté utilizando.
Terapias complementarias
Tabaquismo y control ambiental
Los pacientes que fuman suelen experimentar síntomas más graves y una respuesta menos efectiva al tratamiento con glucocorticoides. Por lo tanto, es una prioridad ayudarles a dejar este hábito y evitar la exposición al humo del tabaco de manera pasiva.
El polen y el polvo doméstico tienen la capacidad de desencadenar crisis de rinitis y asma. El manejo ambiental generalmente conlleva una disminución en la necesidad de medicamentos, mientras que, por el contrario, la dificultad para lograr el control en un paciente puede atribuirse a un control insuficiente de los factores ambientales. Es casi imposible evitar por completo la exposición al polen; no obstante, mantener cerradas las ventanas y puertas durante la temporada de polinización puede ayudar a mantener bajas concentraciones en los espacios interiores donde el asmático pasa la mayor parte del tiempo. Además, se puede reducir la concentración de polen dentro del hogar mediante máquinas que filtran el aire.
Inmunoterapia
Aunque ha demostrado ser útil en el tratamiento de la rinitis alérgica, los resultados en el asma bronquial han sido inconsistentes. Debido al riesgo de reacciones adversas graves, su uso fue relegado a favor de tratamientos farmacológicos y control ambiental. Sin embargo, actualmente, la inmunoterapia está experimentando un renacimiento gracias al desarrollo de derivados de alérgenos que, al mantener su capacidad para modular la respuesta alérgica, no producen efectos secundarios significativos y promueven la producción de anticuerpos contra la IgE.
Vacunación
Aunque las vacunas antigripal y antineumocócica no han demostrado ser efectivas en la prevención de las exacerbaciones del asma, se recomiendan para pacientes asmáticos debido al menor riesgo de complicaciones que pueden surgir de estas infecciones.
Educación y adhesión terapéutica
Es fundamental educar al paciente para tratar el asma de manera eficaz. El objetivo principal es brindar los conocimientos y habilidades necesarias para mejorar la capacidad de autocuidado y adherencia al tratamiento. El plan de acción debe incluir dos partes: uno para mantener la estabilidad clínica y otro para abordar los momentos en los que el asma empeora.
En cuanto a la adhesión al tratamiento, se estima que está en torno al 50%. Para evaluar esta adherencia, se pueden utilizar herramientas como el Test de Adhesión a los Inhaladores (TAI), la retirada de medicación en la farmacia, o una combinación de ambas.
Exacerbación asmática
Se define como un incremento en los síntomas del paciente con asma, pasando de su estado habitual a una exacerbación de los síntomas comunes, que incluyen tos, sibilancias, dificultad para respirar y opresión en el pecho. Este aumento de síntomas suele ir acompañado de evidencia de deterioro en la función pulmonar, evidenciado por una reducción en los flujos exhalados medidos a través de una espirometría. Estas exacerbaciones pueden ser desencadenadas por factores ambientales como infecciones virales, contaminación del aire, cambios climáticos o alérgenos inhalados, alimentos. Las exacerbaciones pueden representar situaciones clínicas que comprometen la vida, especialmente en individuos que han requerido terapia intensiva, hospitalización y atención de urgencia en el último año.
Un paciente asmático se considera bien controlado cuando experimenta pocos síntomas, mantiene una función pulmonar normal y no requiere el uso frecuente de broncodilatadores de rescate.
Una de las primeras actuaciones en los cuidados de enfermería en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sería la prevención del tabaquismo; ya sea evitando comenzar a fumar, como dejar este hábito. Dejar de fumar conlleva una mejoría clara en la función pulmonar y aumenta la supervivencia, incluso en personas con EPOC ya instaurado. Es importante educar a todos los pacientes, incluyendo a niños en edad preescolar y escolar, sobre los riesgos del tabaquismo.
Comprobación de síntomas actuales como: expectoración de mucosidad, tos, dificultad para respirar o disnea, capacidad de realizar ejercicio, infecciones frecuentes o episodios recientes, historial anterior de enfisema, asma o bronquitis crónica, antecedentes de tabaquismo (medidos en paquetes-año), exposición pasiva al humo de tabaco u otros contaminantes.
Exploración física
Aspecto en general, relación peso-altura, estado cognitivo; signos vitales, incluida la temperatura corporal; color y temperatura de la piel; medida del diámetro torácico anteroposterior y lateral, uso de músculos auxiliares para respirar, respiración a través de la nariz o con los labios fruncidos; movimientos respiratorios del diafragma; resonancia al percusión; sonidos pulmonares en diferentes zonas del tórax; observación de las venas del cuello, pulso en el corazón, sonidos cardíacos, pulsos en las extremidades, presencia de edema.
Pruebas diagnósticas
Evaluar la Capacidad Vital Forzada (CVF), el Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo VEF1, con la realización de una espirometría. También con la realizar una gasometría arterial.
Diagnósticos e intervenciones de enfermería en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Los pacientes que han sido diagnosticados con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tanto los que están viviendo en sus hogares como los que están hospitalizados, requieren de una atención de enfermería. Debido a la naturaleza de esta enfermedad, es necesaria una cuidadosa limpieza de las vías respiratorias.
Las carencias nutricionales son frecuentes, sobre todo en pacientes con predominio del enfisema. Debido a que es una enfermedad crónica que afecta a múltiples aspectos de la salud, es importante considerar también los factores psicosociales al planificar la atención de enfermería.
Limpieza ineficaz de la vía aérea
Esta enfermedad se caracteriza por la producción abundante de mucosidad densa y persistente. Al tener dañado el sistema, dificulta la eliminación de dicha mucosidad de las vías respiratorias.
Valorar el estado respiratorio
Entre los cuidados de enfermería en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es importante evaluar la frecuencia y el ritmo de la respiración; la tos y el tipo de secreciones (color, cantidad, textura y olor), así como los sonidos normales y anormales con la auscultación. La disminución o la ausencia de sonidos normales al escuchar los pulmones pueden indicar un aumento en la obstrucción de las vías respiratorias y la posible presencia de atelectasia.
Vigilar los resultados de la gasometría arterial
Control del peso
Controlar la ingesta y diuresis
Una buena hidratación del paciente hace que las secreciones respiratorias se fluidifiquen y se vuelvan menos densas, por lo que serán más fáciles de expulsar.
Recomendar al paciente una ingesta de 2 litros de agua diarios. (Evitando la sobrecarga hídrica)
Colocar al paciente en sedestación
Salvo si hay una alteración del nivel de consciencia o inestabilidad hemodinámica, en cuyo caso se le colocará en posición fowler.
Una posición más elevada mejora la ventilación y reduce el trabajo respiratorio.
Animar al paciente a toser y respirar profundamente
Una posición elevada también ayuda a favorecer una adecuada expansión torácica, aumenta la eficacia de la tos.
Proporcionar a los pacientes pañuelos de papel y una bolsa para desechar la mucosidad expectorada
De esta manera conseguiremos prevenir las infecciones al diseminar los patógenos a otras personas.
Fisioterapia respiratoria
Drenaje bronquial y ejercicios respiratorios como, por ejemplo, respiración de labios fruncidos o respiraciones diafragmáticas. Con esto mejora la eficacia ventilatoria, la función de los músculos respiratorios y el intercambio gaseoso.
Ofrecer periodos de descanso entre tratamientos y procedimientos
Ya que los pacientes con enfermedad obstructiva crónica se cansan con facilidad.
Administrar medicamentos expectorantes y broncodilatadores de acuerdo con la pauta médica
Administrar oxigenoterapia siguiendo las indicaciones médicas
Con el objetivo de alcanzar una saturación en oxigeno igual o por encima de 90% o una PO2 igual o superior a 60 a mmHg.
Sería apropiado la intubación de un paciente que tenga un esfuerzo respiratorio por encima de 35 respiraciones por minuto.
Desequilibrio nutricional por defecto
Entre los cuidados de enfermería a pacientes con EPOC tenemos que tener en cuenta que una actividad ligera, como poner o vestirse puede originar fatiga y disnea. Un esfuerzo respiratorio implica un aumento de las demandas metabólicas, por lo que es necesario un aumento de las ingestas calóricas.
Los pacientes podrían mostrar signos de caquexia (delgadez extrema y desgaste físico). La deficiencia nutricional, especialmente, impacta negativamente en el sistema inmunológico, aumentando el riesgo de contraer infecciones que podrían complicar la enfermedad.
Valorar la situación nutricional, considerando los registros de alimentación, la relación peso-altura y los indicadores antropométricos
Consultar con un nutricionista para una correcta planificación de la dieta y los complementos nutricionales
Observar y anotar la alimentación del paciente, incluyendo los tipos y cantidades de alimentos consumidos, así como la ingesta calórica total
Proporcionar comidas pequeñas y frecuentes, y suplementos dietéticos entre las comidas
Colocar al paciente en posición de sedestación o posición Fowler durante las comidas
Afrontamiento familiar comprometido
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede alterar la dinámica familiar, ya que los roles y las relaciones pueden cambiar. Los familiares pueden sentir resentimiento hacia el paciente por la enfermedad, o pueden malinterpretarla, llegando incluso a negar su existencia. Algunos pueden rechazar brindar ayuda o participar en el cuidado del enfermo. Por otra parte, el paciente puede sentirse indefenso o dependiente y manifestar emociones como pueden ser la ira u hostilidad.
Asistir al paciente y a familiares a reconocer sus fortalezas para enfrentarse a la situación
Animar a los familiares a compartir sus emociones. Evitar hacer juicios de valor sobre los sentimientos expresados por los seres cercanos
Animar a los familiares a implicarse en la asistencia
Sugerir organismos o servicios comunitarios, como cuidados domiciliarios, servicios de limpieza o entrega de comidas a domicilio, según las necesidades específicas de los pacientes
Conflicto en la toma de decisiones
Dejar de fumar es la única medida que se ha probado efectiva para detener el progreso de la enfermedad. Además, la oxigenoterapia domiciliaria es una opción importante.
El tabaquismo no es solamente un hábito; es una adicción. Cuando un paciente se ve obligado a dejar de fumar, experimenta una pérdida significativa que va más allá de la dependencia a la nicotina, también implica un cambio en su estilo de vida. Aunque el paciente pueda entender completamente las consecuencias perjudiciales que supone el tabaquismo, tomar la decisión de renunciar a una parte importante de su vida puede resultar muy difícil de llevar a cabo.
Evaluar el nivel de entendimiento y conocimiento sobre las opciones disponibles y sus posibles repercusiones al dejar de fumar
Asistir en la creación de un plan de acción personalizado para dejar de fumar, adaptado a las necesidades y características individuales del paciente
El enfisema pulmonar se describe mediante criterios tanto anatómicos como patológicos, que se manifiestan con un aumento anormal de los espacios de aire más allá de los bronquiolos terminales. Esto ocurre debido a la destrucción gradual de las paredes de los alvéolos y del tejido circundante que los sostiene, sin que haya una fibrosis previa. Como consecuencia, los pulmones pierden elasticidad, lo que impide que el aire circule normalmente y queda atrapado en ellos. Esto da lugar a una disminución del área de difusión alvéolo-capilar que altera el intercambio gaseoso.
Esta destrucción del tejido conjuntivo también afecta a las vías respiratorias, ya que potencia el riesgo de colapso respiratorio y atrapamiento adicional de aire. Desde el punto de vista anatómico, los principales tejidos afectados pueden ser los bronquiolos respiratorios o los alvéolos.
Existen tres tipos de enfisema pulmonar
Enfisema panacinar
Es el enfisema asociadoa la deficiencia de alfa-1 antitripsina donde hay una destrucción de las estructuras del acino de forma uniforme. Afecta a más a los lóbulos inferiores pulmonares.
Enfisema centroacinar
Es un tipo de enfisema asociado a bronquitis crónica en los pacientes fumadores. En este enfisema la zona de los alveolos se mantiene intacta, existiendo la lesión en la zona central del acino.
Enfisema paraseptal
Este enfisema ocurre en las bullas pulmonares, en las zonas que están próximas a lesiones pulmonares, como ocurre en la tuberculosis. Este tipo de enfisema no está relacionado con la EPOC.
Estas personas tienen una constitución delgada y muestran una prolongación del período espiratorio. Experimentan dificultad respiratoria intensa y raramente sufren de expectoración o infecciones respiratorias. La cianosis es leve o está ausente.
Aumento de los espacios aéreos distales
Disminución de flexibilidad pulmonar
Aire retenido
Retención de CO2 con cianosis, pero inferior a la bronquitis
La bronquitis crónica se caracteriza por ciertos indicadores clínicos, que incluyen la persistencia de tos y expulsión de mucosidad durante al menos tres meses al año y por un período mínimo de dos años seguidos, tras haber excluido otras posibles causas.
La continua inhalación de compuestos irritantes desencadena un proceso inflamatorio prolongado que provoca la dilatación de los vasos sanguíneos, congestión e hinchazón de la membrana mucosa de los bronquios. Esto conduce a un aumento en la cantidad y tamaño de las células caliciformes, así como a una ampliación de las glándulas mucosas. Como resultado, se produce una secreción excesiva de una mucosidad densa y pegajosa.
Los mecanismos naturales de defensa no pueden eliminar eficazmente la mucosidad ni los patógenos inhalados debido a la disfunción ciliar. Como resultado, las infecciones recurrentes son comunes en la bronquitis crónica. Además, el desequilibrio entre la ventilación y la perfusión conduce a la aparición de hipoxemia, hipercapnia e hipertensión pulmonar.
Los pacientes afectados por esta condición pueden experimentar cianosis, aumento de peso, sensación de letargo y un mayor riesgo de infecciones respiratorias. Con el tiempo, estos pacientes pueden desarrollar cor pulmonale que consiste en una insuficiencia cardiaca derecha, con agrandamiento del ventrículo derecho como consecuencia de la enfermedad pulmonar subyacente.
Elevado riesgo de infecciones
Retención de CO2
Inflamación pared bronquial con producción de mocoà Disminución de la luz bronquial à Sibilancias
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