ASMA

El asma es una afección de las vías respiratorias que se caracteriza por la inflamación y una mayor sensibilidad a ciertos estímulos. Esta sensibilidad conlleva un estrechamiento de las vías respiratorias, cuya gravedad puede variar significativamente en un mismo individuo. Entre los síntomas se encuentran: tos, dificultad para respirar, sensación de opresión en el pecho y sibilancias en los pacientes. Es importante considerar otras condiciones que también pueden causar sibilancias, especialmente cuando no responden al tratamiento habitual.

El asma se puede manifestar en episodios intermitentes, con períodos de exacerbación y crisis alternando con momentos libres de síntomas. Las crisis asmáticas consisten en episodios de dificultad respiratoria o sibilancias que pueden durar desde minutos hasta horas, mientras que los pacientes pueden permanecer sin síntomas entre estas crisis. Por lo general, las crisis se desencadenan por la exposición a irritantes o alérgenos.

Las exacerbaciones del asma ocurren cuando la sensibilidad de las vías respiratorias aumenta y la función pulmonar se vuelve inestable. Durante estas exacerbaciones, las crisis asmáticas son más frecuentes, graves y persistentes. Estas exacerbaciones están relacionadas con factores que incrementan la sensibilidad de las vías respiratorias, como infecciones virales, alérgenos y exposiciones laborales.

En España, se utiliza una guía de práctica clínica para el asma, que está dirigida a profesionales sanitarios, denominada GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma). Esta guía se recicla y se revisa cada 5 años. Su objetivo es el de mejorar el control y la calidad de vida de las personas con asma.

Fisiopatología

El asma constituye un trastorno inflamatorio crónico que afecta las vías respiratorias. Esta inflamación prolongada se relaciona con una mayor sensibilidad bronquial y con una obstrucción reversible. Aunque el proceso inflamatorio es bastante uniforme en todos los subtipos de asma, puede variar entre pacientes y a lo largo de distintos momentos de la enfermedad. La inflamación presente en el asma guarda similitudes con la observada en otros trastornos alérgicos.

Cuando se produce la exposición a un desencadenante, como la inhalación de un alérgeno o un irritante, se liberan citoquinas proinflamatorias que activan el sistema inmunitario y provocan la respuesta inflamatoria a nivel bronquial. 

Esta inflamación produce una limitación al flujo aéreo y los síntomas característicos del asma.

Uno de los elementos que caracterizan el asma es la hiperrespuesta bronquial en respuesta a los estímulos, como ya hemos dicho anteriormente.

Varios estudios confirman que el proceso inflamatorio persiste incluso cuando un paciente asmático está sin síntomas y presenta una función pulmonar normal. Además, se ha evidenciado que la intensidad de la inflamación se correlaciona directamente con la gravedad de los síntomas clínicos y el nivel de hiperreactividad bronquial.

Diagnóstico

Cuando se observan síntomas y signos clínicos que sugieren la presencia de asma, es crucial realizar pruebas de función pulmonar. Estas pruebas ayudan a confirmar el diagnóstico de asma o a diferenciarlo de otras enfermedades respiratorias similares, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Síntomas más comunes de asma

  • Tos
  • Opresión torácica
  • Dificultad respiratoria
  • Sibilancias

Es esencial considerar las características principales del asma para realizar un diagnóstico preciso, las cuales incluyen la obstrucción del flujo de aire, la capacidad de revertirla, la variabilidad de los síntomas, la sensibilidad de las vías respiratorias y la presencia de inflamación.

Obstrucción del flujo de aire

La espirometría simple permite confirmar la limitación en el flujo de aire por la FEV1 reducida. También se puede sospechar de presencia de asma en personas que presentan una relación FEV1/CVF < 0.7

Reversibilidad

Se demuestra por incremento >12% y 200 ml en FEV1 15 minutos después de inhalar un agonista β2 de acción corta o, en algunos pacientes, por un lapso de 2 a 4 semanas de prueba con glucocorticoides ingeridos.

Hiperreactividad bronquial

Se realiza con los test de provocación bronquial inespecífica con histamina, metacolina o ejercicio. La disminución del FEV1 de más de un 20% con respecto al valor basal hace que el test sea positivo.

Variabilidad de la función pulmonar

Se hace referencia a una variación excesiva en la función pulmonar que ocurre a lo largo del tiempo. Utilizando mediciones repetidas del pico de flujo espiratorio. Esta se calcula como la diferencia entre el valor máximo y mínimo del flujo espiratorio máximo (PEF) durante el día. Esta diferencia se expresa como un porcentaje del valor diario del PEF y se promedia durante 1-2 semanas.

Inflamación bronquial

La evaluación de la inflamación bronquial se realiza mediante una prueba no invasiva que analiza la fracción exhalada de óxido nítrico. El óxido nítrico es un vasodilatador producido por las células epiteliales en los procesos inflamatorios.

Clasificación del asma

En la clasificación del asma se pueden considerar diversos factores etiológicos, la gravedad de los síntomas y el grado de obstrucción del flujo de aire. Tradicionalmente, se utilizaba un enfoque que evaluaba los síntomas, el uso de broncodilatadores de acción corta para el rescate y la restricción del flujo de aire. Esto resultaba en una clasificación de la enfermedad en varios niveles de afectación dentro de una situación clínica crónica y estable: intermitente y persistente (leve, moderada o grave).

Clasificación del asma

Esta categorización, no obstante, ha sido objeto de críticas, ya que no parece ser eficaz para prever la evolución de la enfermedad, determinar las opciones terapéuticas adecuadas y anticipar la respuesta al tratamiento en estos pacientes. Por esta razón, en la más reciente revisión de la GINA (Iniciativa Global para el Asma), se ha propuesto un enfoque más preciso para abordar la enfermedad, que se basa en una evaluación continua de los síntomas clínicos. Se establecen tres niveles de control durante la fase estable: asma controlada, asma parcialmente controlada y asma no controlada.

CLASIFICACIÓN DEL ASMA EN EL ADULTO SEGÚN EL GRADO DE CONTROL (GINA)

Hay varios cuestionarios disponibles para evaluar el control del asma, como el Test de Control del Asma (ACT) y el Cuestionario del Control del Asma (ACQ), los cuales han sido validados y ajustados para la población española. Sin embargo, no se aconseja depender exclusivamente de estos cuestionarios para evaluar y controlar el asma, dado que su fiabilidad es limitada.

Tratamiento Farmacológico

Aunque se han logrado progresos significativos en la comprensión de cómo se desarrolla el asma en los últimos años, aún no existe un remedio definitivo para esta enfermedad. Por ello, el propósito del tratamiento consiste en prevenir o reducir al mínimo posible tanto los síntomas clínicos y como la ocurrencia de las situaciones de riesgo, como son las crisis asmáticas y las hospitalizaciones. Por consiguiente, el control del asma debe entenderse como la condición en la que los signos del asma están ausentes o se reducen al mínimo en respuesta al tratamiento.

Inhalador para el asma

Tratamiento de control o mantenimiento

Cuando se utilizan de manera regular, ciertos medicamentos contribuyen a mantener el asma bajo control. Estos medicamentos abarcan los corticoides inhalados y sistémicos, las cromonas, las teofilinas de liberación retardada, los β-2 agonista de acción prolongada, los fármacos anti-IgE y los antagonistas de los leucotrienos.

Estos medicamentos trabajan en diferentes etapas del proceso inflamatorio y representan la terapia más eficaz para tratar el asma. Su uso conlleva la reducción de síntomas, la mejora del control asmático, la calidad de vida y la función pulmonar. Además, disminuyen la hiperreactividad bronquial, previenen las exacerbaciones, reducen la necesidad de corticosteroides orales a corto plazo y disminuyen las visitas a servicios de urgencia, hospitalizaciones y mortalidad asociada al asma.

Fármacos de rescate o aliviadores

Cuando se administran durante las agudizaciones, estos medicamentos pueden aliviar los síntomas de manera rápida. Entre ellos se encuentran los agonistas β -2 de acción corta (SABA), los corticoides sistémicos, los anticolinérgicos inhalados y las teofilinas de acción corta.

No es recomendable el uso continuo a largo plazo de estos fármacos.

Durante la actividad física, para prevenir la broncoconstricción, el medicamento preferido es un SABA, que se administra de 10 a 15 minutos antes del ejercicio. Si se usan SABA más de dos veces al mes para tratar los síntomas, esto sugiere un control inadecuado del asma, por lo que es recomendable revisar el tratamiento de base que se esté utilizando.

Terapias complementarias

Tabaquismo y control ambiental

Los pacientes que fuman suelen experimentar síntomas más graves y una respuesta menos efectiva al tratamiento con glucocorticoides. Por lo tanto, es una prioridad ayudarles a dejar este hábito y evitar la exposición al humo del tabaco de manera pasiva.

El polen y el polvo doméstico tienen la capacidad de desencadenar crisis de rinitis y asma. El manejo ambiental generalmente conlleva una disminución en la necesidad de medicamentos, mientras que, por el contrario, la dificultad para lograr el control en un paciente puede atribuirse a un control insuficiente de los factores ambientales. Es casi imposible evitar por completo la exposición al polen; no obstante, mantener cerradas las ventanas y puertas durante la temporada de polinización puede ayudar a mantener bajas concentraciones en los espacios interiores donde el asmático pasa la mayor parte del tiempo. Además, se puede reducir la concentración de polen dentro del hogar mediante máquinas que filtran el aire.

Inmunoterapia

Aunque ha demostrado ser útil en el tratamiento de la rinitis alérgica, los resultados en el asma bronquial han sido inconsistentes. Debido al riesgo de reacciones adversas graves, su uso fue relegado a favor de tratamientos farmacológicos y control ambiental. Sin embargo, actualmente, la inmunoterapia está experimentando un renacimiento gracias al desarrollo de derivados de alérgenos que, al mantener su capacidad para modular la respuesta alérgica, no producen efectos secundarios significativos y promueven la producción de anticuerpos contra la IgE.

Vacunación

Aunque las vacunas antigripal y antineumocócica no han demostrado ser efectivas en la prevención de las exacerbaciones del asma, se recomiendan para pacientes asmáticos debido al menor riesgo de complicaciones que pueden surgir de estas infecciones.

Educación y adhesión terapéutica

Es fundamental educar al paciente para tratar el asma de manera eficaz. El objetivo principal es brindar los conocimientos y habilidades necesarias para mejorar la capacidad de autocuidado y adherencia al tratamiento. El plan de acción debe incluir dos partes: uno para mantener la estabilidad clínica y otro para abordar los momentos en los que el asma empeora.

En cuanto a la adhesión al tratamiento, se estima que está en torno al 50%. Para evaluar esta adherencia, se pueden utilizar herramientas como el Test de Adhesión a los Inhaladores (TAI), la retirada de medicación en la farmacia, o una combinación de ambas.

Exacerbación asmática

Se define como un incremento en los síntomas del paciente con asma, pasando de su estado habitual a una exacerbación de los síntomas comunes, que incluyen tos, sibilancias, dificultad para respirar y opresión en el pecho. Este aumento de síntomas suele ir acompañado de evidencia de deterioro en la función pulmonar, evidenciado por una reducción en los flujos exhalados medidos a través de una espirometría. Estas exacerbaciones pueden ser desencadenadas por factores ambientales como infecciones virales, contaminación del aire, cambios climáticos o alérgenos inhalados, alimentos. Las exacerbaciones pueden representar situaciones clínicas que comprometen la vida, especialmente en individuos que han requerido terapia intensiva, hospitalización y atención de urgencia en el último año.

Un paciente asmático se considera bien controlado cuando experimenta pocos síntomas, mantiene una función pulmonar normal y no requiere el uso frecuente de broncodilatadores de rescate.

Cuidados de enfermería en pacientes con EPOC

Una de las primeras actuaciones en los cuidados de enfermería en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sería la prevención del tabaquismo; ya sea evitando comenzar a fumar, como dejar este hábito. Dejar de fumar conlleva una mejoría clara en la función pulmonar y aumenta la supervivencia, incluso en personas con EPOC ya instaurado. Es importante educar a todos los pacientes, incluyendo a niños en edad preescolar y escolar, sobre los riesgos del tabaquismo.

Cuidados de enfermería en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Valoración

Anamnesis

Comprobación de síntomas actuales como: expectoración de mucosidad, tos, dificultad para respirar o disnea, capacidad de realizar ejercicio, infecciones frecuentes o episodios recientes, historial anterior de enfisema, asma o bronquitis crónica, antecedentes de tabaquismo (medidos en paquetes-año), exposición pasiva al humo de tabaco u otros contaminantes.

Exploración física

Aspecto en general, relación peso-altura, estado cognitivo; signos vitales, incluida la temperatura corporal; color y temperatura de la piel; medida del diámetro torácico anteroposterior y lateral, uso de músculos auxiliares para respirar, respiración a través de la nariz o con los labios fruncidos; movimientos respiratorios del diafragma; resonancia al percusión; sonidos pulmonares en diferentes zonas del tórax; observación de las venas del cuello, pulso en el corazón, sonidos cardíacos, pulsos en las extremidades, presencia de edema.

Pruebas diagnósticas

Evaluar la Capacidad Vital Forzada (CVF), el Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo VEF1, con la realización de una espirometría. También con la realizar una gasometría arterial.

Diagnósticos e intervenciones de enfermería en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Los pacientes que han sido diagnosticados con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tanto los que están viviendo en sus hogares como los que están hospitalizados, requieren de una atención de enfermería. Debido a la naturaleza de esta enfermedad, es necesaria una cuidadosa limpieza de las vías respiratorias.

Las carencias nutricionales son frecuentes, sobre todo en pacientes con predominio del enfisema. Debido a que es una enfermedad crónica que afecta a múltiples aspectos de la salud, es importante considerar también los factores psicosociales al planificar la atención de enfermería.

Limpieza ineficaz de la vía aérea

Esta enfermedad se caracteriza por la producción abundante de mucosidad densa y persistente. Al tener dañado el sistema, dificulta la eliminación de dicha mucosidad de las vías respiratorias. 

Valorar el estado respiratorio

Entre los cuidados de enfermería en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es importante evaluar la frecuencia y el ritmo de la respiración; la tos y el tipo de secreciones (color, cantidad, textura y olor), así como los sonidos normales y anormales con la auscultación. La disminución o la ausencia de sonidos normales al escuchar los pulmones pueden indicar un aumento en la obstrucción de las vías respiratorias y la posible presencia de atelectasia.

  • Vigilar los resultados de la gasometría arterial
  • Control del peso
  • Controlar la ingesta y diuresis

Una buena hidratación del paciente hace que las secreciones respiratorias se fluidifiquen y se vuelvan menos densas, por lo que serán más fáciles de expulsar.

  • Recomendar al paciente una ingesta de 2 litros de agua diarios. (Evitando la sobrecarga hídrica)
  • Colocar al paciente en sedestación

Salvo si hay una alteración del nivel de consciencia o inestabilidad hemodinámica, en cuyo caso se le colocará en posición fowler.

Una posición más elevada mejora la ventilación y reduce el trabajo respiratorio.

  • Animar al paciente a toser y respirar profundamente

Una posición elevada también ayuda a favorecer una adecuada expansión torácica, aumenta la eficacia de la tos.

  • Proporcionar a los pacientes pañuelos de papel y una bolsa para desechar la mucosidad expectorada

De esta manera conseguiremos prevenir las infecciones al diseminar los patógenos a otras personas.

  • Fisioterapia respiratoria

Drenaje bronquial y ejercicios respiratorios como, por ejemplo, respiración de labios fruncidos o respiraciones diafragmáticas. Con esto mejora la eficacia ventilatoria, la función de los músculos respiratorios y el intercambio gaseoso.

  • Ofrecer periodos de descanso entre tratamientos y procedimientos

Ya que los pacientes con enfermedad obstructiva crónica se cansan con facilidad.

  • Administrar medicamentos expectorantes y broncodilatadores de acuerdo con la pauta médica
  • Administrar oxigenoterapia siguiendo las indicaciones médicas

Con el objetivo de alcanzar una saturación en oxigeno igual o por encima de 90% o una PO2 igual o superior a 60 a mmHg.

Sería apropiado la intubación de un paciente que tenga un esfuerzo respiratorio por encima de 35 respiraciones por minuto.

 Desequilibrio nutricional por defecto

Entre los cuidados de enfermería a pacientes con EPOC tenemos que tener en cuenta que una actividad ligera, como poner o vestirse puede originar fatiga y disnea. Un esfuerzo respiratorio implica un aumento de las demandas metabólicas, por lo que es necesario un aumento de las ingestas calóricas. 

Los pacientes podrían mostrar signos de caquexia (delgadez extrema y desgaste físico). La deficiencia nutricional, especialmente, impacta negativamente en el sistema inmunológico, aumentando el riesgo de contraer infecciones que podrían complicar la enfermedad.

  • Valorar la situación nutricional, considerando los registros de alimentación, la relación peso-altura y los indicadores antropométricos
  • Consultar con un nutricionista para una correcta planificación de la dieta y los complementos nutricionales
  • Observar y anotar la alimentación del paciente, incluyendo los tipos y cantidades de alimentos consumidos, así como la ingesta calórica total
  • Proporcionar comidas pequeñas y frecuentes, y suplementos dietéticos entre las comidas
  • Colocar al paciente en posición de sedestación o posición Fowler durante las comidas

Afrontamiento familiar comprometido

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede alterar la dinámica familiar, ya que los roles y las relaciones pueden cambiar. Los familiares pueden sentir resentimiento hacia el paciente por la enfermedad, o pueden malinterpretarla, llegando incluso a negar su existencia. Algunos pueden rechazar brindar ayuda o participar en el cuidado del enfermo. Por otra parte, el paciente puede sentirse indefenso o dependiente y manifestar emociones como pueden ser la ira u hostilidad.

  • Asistir al paciente y a familiares a reconocer sus fortalezas para enfrentarse a la situación
  • Animar a los familiares a compartir sus emociones. Evitar hacer juicios de valor sobre los sentimientos expresados por los seres cercanos
  • Animar a los familiares a implicarse en la asistencia
  • Sugerir organismos o servicios comunitarios, como cuidados domiciliarios, servicios de limpieza o entrega de comidas a domicilio, según las necesidades específicas de los pacientes

Conflicto en la toma de decisiones

Dejar de fumar es la única medida que se ha probado efectiva para detener el progreso de la enfermedad. Además, la oxigenoterapia domiciliaria es una opción importante.

El tabaquismo no es solamente un hábito; es una adicción. Cuando un paciente se ve obligado a dejar de fumar, experimenta una pérdida significativa que va más allá de la dependencia a la nicotina, también implica un cambio en su estilo de vida. Aunque el paciente pueda entender completamente las consecuencias perjudiciales que supone el tabaquismo, tomar la decisión de renunciar a una parte importante de su vida puede resultar muy difícil de llevar a cabo.

  • Evaluar el nivel de entendimiento y conocimiento sobre las opciones disponibles y sus posibles repercusiones al dejar de fumar
  • Asistir en la creación de un plan de acción personalizado para dejar de fumar, adaptado a las necesidades y características individuales del paciente

Enfisema pulmonar

El enfisema pulmonar se describe mediante criterios tanto anatómicos como patológicos, que se manifiestan con un aumento anormal de los espacios de aire más allá de los bronquiolos terminales. Esto ocurre debido a la destrucción gradual de las paredes de los alvéolos y del tejido circundante que los sostiene, sin que haya una fibrosis previa. Como consecuencia, los pulmones pierden elasticidad, lo que impide que el aire circule normalmente y queda atrapado en ellos. Esto da lugar a una disminución del área de difusión alvéolo-capilar que altera el intercambio gaseoso.

Esta destrucción del tejido conjuntivo también afecta a las vías respiratorias, ya que potencia el riesgo de colapso respiratorio y atrapamiento adicional de aire. Desde el punto de vista anatómico, los principales tejidos afectados pueden ser los bronquiolos respiratorios o los alvéolos.

Existen tres tipos de enfisema pulmonar

Enfisema panacinar

Es el enfisema asociadoa la deficiencia de alfa-1 antitripsina donde hay una destrucción de las estructuras del acino de forma uniforme. Afecta a más a los lóbulos inferiores pulmonares.

Enfisema centroacinar

Es un tipo de enfisema asociado a bronquitis crónica en los pacientes fumadores. En este enfisema la zona de los alveolos se mantiene intacta, existiendo la lesión en la zona central del acino.

Enfisema paraseptal

Este enfisema ocurre en las bullas pulmonares, en las zonas que están próximas a lesiones pulmonares, como ocurre en la tuberculosis. Este tipo de enfisema no está relacionado con la EPOC.

Estas personas tienen una constitución delgada y muestran una prolongación del período espiratorio. Experimentan dificultad respiratoria intensa y raramente sufren de expectoración o infecciones respiratorias. La cianosis es leve o está ausente.

Enfisema pulmonar
  • Aumento de los espacios aéreos distales
  • Disminución de flexibilidad pulmonar
  • Aire retenido
  • Retención de CO2 con cianosis, pero inferior a la bronquitis
  • No suelen tener infecciones respiratorias
  • Disnea severa

Bronquitis crónica

La bronquitis crónica se caracteriza por ciertos indicadores clínicos, que incluyen la persistencia de tos y expulsión de mucosidad durante al menos tres meses al año y por un período mínimo de dos años seguidos, tras haber excluido otras posibles causas.

La continua inhalación de compuestos irritantes desencadena un proceso inflamatorio prolongado que provoca la dilatación de los vasos sanguíneos, congestión e hinchazón de la membrana mucosa de los bronquios. Esto conduce a un aumento en la cantidad y tamaño de las células caliciformes, así como a una ampliación de las glándulas mucosas. Como resultado, se produce una secreción excesiva de una mucosidad densa y pegajosa.

Los mecanismos naturales de defensa no pueden eliminar eficazmente la mucosidad ni los patógenos inhalados debido a la disfunción ciliar. Como resultado, las infecciones recurrentes son comunes en la bronquitis crónica. Además, el desequilibrio entre la ventilación y la perfusión conduce a la aparición de hipoxemia, hipercapnia e hipertensión pulmonar.

Los pacientes afectados por esta condición pueden experimentar cianosis, aumento de peso, sensación de letargo y un mayor riesgo de infecciones respiratorias. Con el tiempo, estos pacientes pueden desarrollar cor pulmonale que consiste en una insuficiencia cardiaca derecha, con agrandamiento del ventrículo derecho como consecuencia de la enfermedad pulmonar subyacente.

  • Elevado riesgo de infecciones
  • Retención de CO2
  • Inflamación pared bronquial con producción de mocoà Disminución de la luz bronquial à Sibilancias
  • Evolución a Cor pulmonale

La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD)

En la actualidad, el documento más destacado para establecer las directrices de acción en relación con la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es la guía de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD). Esta guía define el EPOC, como “una enfermedad frecuente, prevenible y tratable, que se caracteriza por unos síntomas respiratorios y una limitación del flujo aéreo persistentes, que se deben a anomalías de las vías respiratorias y/o alveolares causadas generalmente por una exposición importante a partículas o gases nocivos”.

La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD)

La Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) aconseja evaluar a las personas mayores de 35 años, fumadores o con exposición a los anteriormente mencionados factores de riesgo. Esta guía presenta una clasificación de la gravedad de la limitación del flujo aéreo en la EPOC. Para este fin, se lleva a cabo una prueba de espirometría después de la inhalación de un broncodilatador de acción corta.

Clasificación de la gravedad de la limitación del flujo aéreo en la EPOC

La GOLD también utiliza como medida predictiva del riesgo de mortalidad, la modificada de la Medical Research Council (mMRC).

Escala de disnea modificada (mMRC)

Escala de disnea modificada (mMRC)

ESCALA DE CALIDAD DE VIDA CAT (Test de evaluación de la EPOC)

La GOLD también recomienda la valoración de síntomas a través del COPD Assessment Test (CAT) y el copd Copntrol Questionnaire (CCQ) ya que la disnea no es el síntoma exclusivo en pacientes con EPOC.

La Prueba de Evaluación de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), conocida como CAT, es un instrumento completado por el paciente que puede cuantificar el impacto de la EPOC en la salud. Inicialmente diseñada mediante un riguroso proceso de desarrollo científico, tiene como objetivo proporcionar una medida simple y fiable del estado de salud en la EPOC para ayudar en la evaluación de los pacientes y fomentar la comunicación entre los pacientes y los profesionales sanitarios.

La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD)
Escala de calidad de vida CAT

Control Questionnaire (CCQ)

El cuestionario clínico de la EPOC o COPD Control Questionnaire (CCQ) fue creado en 2003 por Van der Molen y cols, el cual evalúa tres áreas: el estado funcional, el estado mental y los síntomas respiratorios. Se trata de un formulario autoadministrado que incluye 10 ítems.

CUESTIONARIO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

La puntuación total, obtenida al sumar todos los ítems y dividirla por el número total de ítems, dando como resultado un valor que puede variar entre 0 y 6. Si el índice CCQ está en el rango de 0 a 1, se clasificaría en los grupos A o C; en cambio, si es mayor a 1, se clasificaría en los grupos B o D.

La GOLD clasifica a los pacientes en distintos grupos:

clasificación pacientes GOLD

Tratamiento pacientes con EPOC

El tratamiento no farmacológico de un paciente con EPOC, depende del grupo al que pertenece:

El tratamiento no farmacológico de un paciente con EPOC

El tratamiento farmacológico inicial del paciente con EPOC estable, dependerá del grupo que pertenezca:

  • Paciente A: Indicación de cualquier broncodilatador de acción corta y larga según criterio del médico.
  • Paciente B: Indicación de broncodilatadores de acción media-larga
  • Paciente C: Indicación de anticolinérgicos           

Paciente D: Indicación de doble terapia broncodilatadora en el tratamiento inicial, excepto en aquellas personas que se solapen EPOC y asma.

Insuficiencia respiratoria

El pulmón, en conjunto con el tórax y los músculos respiratorios, es el encargado de facilitar el intercambio de gases para garantizar una adecuada disponibilidad de oxígeno, que es necesario tanto para la supervivencia del organismo, como para llevar a cabo actividades físicas de intensidad variada. El fallo en esta función vital se denomina insuficiencia respiratoria. Esta se caracteriza por la incapacidad que tiene el sistema respiratorio en llevar a cabo eficientemente el intercambio de gases en los pulmones, que implica la captación de oxígeno y la eliminación de dióxido de carbono. Este proceso, como ya hemos dicho es esencial para satisfacer las demandas metabólicas que tiene el cuerpo, incluidas las del período de descanso.

Hablamos de insuficiencia respiratoria cuando estando en reposo y al respirar aire ambiente a nivel del mar, la presión arterial de oxígeno (PaO2) es inferior a 60 mmHg y/o la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) supera los 45 mmHg. Este concepto es exclusivamente analítico, por lo que para hacer el diagnóstico es necesario poder realizar una gasometría arterial.

No obstante, los pacientes que sufren de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en etapas avanzadas pueden estar despiertos y activos, presentando valores gasométricos que podrían señalar insuficiencia respiratoria en una persona con una función respiratoria normal previa. En los casos de EPOC, una disminución repentina de los niveles séricos de oxígeno, junto con un aumento de los niveles de dióxido de carbono podría indicar el desarrollo de una insuficiencia respiratoria.

Otras enfermedades como diversos trastornos pulmonares, lesiones en el tórax, traumatismos causados por la inhalación de sustancias, trastornos neuromusculares y enfermedades cardíacas tienen la capacidad de ocasionar insuficiencia respiratoria.

Causas de la insuficiencia respiratoria

  • Desequilibrio de la relación entre ventilación y perfusión: Donde se pueden encontrar zonas alveolares que están bien ventiladas, pero se encuentran mal perfundidas o zonas mal ventiladas, pero bien perfundidas.
  • Alteración del intercambio gaseoso: Debido a un engrosamiento de la membrana alveolo-capilar.
  • Hipoventilación: Por una depresión del centro respiratorio, oclusión de la vía aérea, alteración de la caja torácica, enfermedades pulmonares.

Causas insuficiencia respiratoria

Tipos de insuficiencia respiratoria

Dependiendo de su evolución temporal, la insuficiencia respiratoria puede manifestarse de manera aguda o crónica.

Hipoxemia aguda

Suele ser de aparición en minutos, horas o días. La hipoxemia aguda se puede manifestar a través de una serie de síntomas y signos que incluyen: somnolencia, fatiga muscular, dificultad motora y mental, dolor de cabeza, cianosis náuseas, vómitos o sensación de euforia. En su progresión, puede conducir al coma, desencadenar convulsiones y resultar en muerte. La cianosis puede ser central, cuando la cantidad de hemoglobina reducida aumenta en la sangre arterial, o periférica, cuando el aumento de la hemoglobina reducida ocurre en la sangre venosa.

Hipoxemia crónica

De instauración más lenta. En la hipoxemia crónica, los signos y síntomas pueden manifestarse de una manera más gradual y progresiva, así como derivados de los mecanismos de compensación (como cefalea debido a la vasodilatación y la hipercapnia, hiperviscosidad por la poliglobulia, enfermedades cardíacas, entre otras).

Manifestaciones y evolución

Un aumento en las concentraciones de dióxido de carbono afecta la función del Sistema Nervioso Central (SNC) y provoca la vasodilatación. La dificultad para respirar (disnea) y el dolor de cabeza son signos que nos avisan de este proceso. La hipercapnia, o niveles elevados de dióxido de carbono en la sangre, puede ocasionar una vasodilatación en los vasos sanguíneos periféricos y en los ojos, hinchazón del nervio óptico (papiledema), irritabilidad muscular y disminución en la capacidad de concentración.

El pronóstico de la insuficiencia respiratoria aguda varía depende del problema patológico subyacente. Por ejemplo, la insuficiencia respiratoria causada por una sobredosis de estupefacientes no complicada tiende a remitir rápidamente sin dejar secuelas a largo plazo. Sin embargo, la evolución de la insuficiencia respiratoria debida a trastornos pulmonares puede ser prolongada y estar asociada a un desenlace que es menos favorable.

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria

El tratamiento de la insuficiencia respiratoria tiene dos enfoques claramente diferenciados.

  • Tratar la causa subyacente, como administrar un broncodilatador durante una crisis asmática.
  • oxigenoterapia, mantener la PaO2 por encima de 60 mmHg, y conseguir una saturación alrededor del 90%, asegurando así un aporte de oxígeno suficiente a los tejidos para mantener una actividad metabólica estable.

En aquellos casos donde la oxigenoterapia no es suficiente para tratar la insuficiencia respiratoria, se puede emplear la ventilación mecánica, con el objetivo general de mantener una PaO2 por encima de 60 mmHg y un pH en sangre normal.