El espacio entre el pulmón y la pared torácica es conocido como espacio pleural, normalmente este espacio contiene una mínima cantidad de líquido extracelular que sirve para lubricar las superficies pleurales. Cuando este líquido sobrepasa a la capacidad de absorción se acumula en el espacio pleural y es cuando se denomina derrame pleural.

Como norma general, el líquido entra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y se elimina a través de los vasos linfáticos que se encuentran ubicados en ella. Además, puede ingresar al espacio pleural desde los espacios intersticiales del pulmón a través de la pleura visceral, o desde la cavidad peritoneal a través de pequeños orificios en el diafragma. No obstante, los vasos linfáticos tienen la capacidad de absorber hasta 20 veces más líquido del que se forma normalmente. Así, como ya hemos comentando anteriormente, un derrame pleural ocurre cuando hay una producción excesiva de líquido, o cuando hay una disminución en su reabsorción.

Como norma general, el líquido entra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y se elimina a través de los vasos linfáticos que se encuentran ubicados en ella. Además, puede ingresar al espacio pleural desde los espacios intersticiales del pulmón a través de la pleura visceral, o desde la cavidad peritoneal a través de pequeños orificios en el diafragma. No obstante, los vasos linfáticos tienen la capacidad de absorber hasta 20 veces más líquido del que se forma normalmente. Así, como ya hemos comentando anteriormente, un derrame pleural ocurre cuando hay una producción excesiva de líquido, o cuando hay una disminución en su reabsorción.

El derrame pleural constituye alrededor del 10% de todas las enfermedades tratadas en hospitales en los departamentos de neumología y medicina interna. En la mayoría de los pacientes, el derrame pleural está relacionado con una de las siguientes causas principales: insuficiencia cardíaca, cáncer, neumonía, tuberculosis o embolia pulmonar.

Causas del derrame pleural

Los mecanismos y las causas dependerán de la naturaleza del líquido. Puede manifestarse como un trasudado, que se desarrolla cuando la presión capilar es elevada o las proteínas plasmáticas están disminuidas, o como un exudado, que resulta de un incremento en la permeabilidad capilar.

clasificación derrame pleural

Trasudado

El trasudado pleural es el resultado de un aumento en la presión hidrostática y una reducción en la presión oncótica de los capilares pleurales. Por lo tanto, cuando se menciona un trasudado, se refiere a un derrame sin afectación directa de la pleura. Normalmente, este líquido es bajo en proteínas y células ya que el endotelio de los capilares pleurales se mantiene íntegro y conserva su habilidad para retener las proteínas plasmáticas dentro del compartimento vascular. Este trasudado es provocado principalmente por la insuficiencia cardíaca (aproximadamente el 75%), seguida de la cirrosis hepática (alrededor del 15%). Otras causas que son menos frecuentes incluyen la atelectasia, el síndrome nefrótico, la diálisis peritoneal, la hipoalbuminemia, la obstrucción de la vena braquiocefálica, la fístula duropleural y el urinotórax.

Exudado

Los exudados pleurales se desarrollan cuando hay una afectación directa de la pleura, ya sea por un aumento en la permeabilidad de los capilares o por una disminución en el aclaramiento linfático. Dependiendo de la causa, el exudado puede presentarse como:

Serofibrinoso: con un alto contenido de fibrina.

Purulento: debido a una elevada cantidad de leucocitos polinucleares, también conocido como empiema o protórax, siendo la etiología más común la infección por gérmenes anaerobios.

Hemotórax: Proviene de la ruptura de vasos sanguíneos de la pleura. Es la acumulación de sangre en el espacio pleural.

Quilotórax: Cuando hay linfa en el espacio pleural, el cual tiene un aspecto lechoso debido a una alta concentración de lípidos. Éste se debe a lesiones del conducto torácico por trauma o infiltración tumoral.

El exudado en esta ocasión es un líquido que es rico en proteínas y células.

Las causas más comunes de exudado pleural incluyen el cáncer (40%), neumonía (25%) y tuberculosis pulmonar (13%). También es importante considerar el embolismo pulmonar y el derrame pleural post-cirugía, como, por ejemplo, después de un bypass coronario, entre otras posibles causas.

Manifestaciones del derrame pleural 

El líquido pleural comprime el tejido pulmonar cercano, lo que ocasiona el síntoma característico de disnea. A veces, puede presentarse dolor, aunque el dolor pleurítico asociado generalmente disminuye cuando aparece el derrame, ya que se reduce el roce entre las capas pleurales inflamadas al acumularse líquido. La auscultación puede revelar una disminución o ausencia del murmullo vesicular, y la percusión de la zona afectada produce un sonido mate. Además, el movimiento de la pared torácica puede estar restringido.
En aquellos casos de empiema también pueden aparecer: tos, pérdida de peso, fiebre y sudoración nocturna.

Tratamiento del derrame pleural

Los derrames suelen ser consecuencia de una enfermedad o trastorno subyacente. El tratamiento médico suele dirigirse hacia el manejo de esa enfermedad para prevenir la recurrencia del líquido pleural. En el caso del empiema, además del tratamiento antibiótico por vía intravenosa puede requerir drenajes repetidos. Para evacuar el líquido se realiza una toracocentesis o tubo de tórax y drenaje con presión negativa (pleur-evac).

La toracocentesis es un procedimiento invasivo en el cual se extrae líquido del espacio pleural mediante una aguja. El líquido aspirado se analiza para evaluar su apariencia, realizar un recuento celular, medir los niveles de proteínas y glucosa, así como detectar la presencia de enzimas como la LDH y la amilasa, identificar células anormales y realizar cultivos para detectar posibles infecciones.

En situaciones más graves, puede ser necesario realizar una toracotomía y una resección quirúrgica.

Cuidados de enfermería en pacientes con derrame pleural

La atención de enfermería para pacientes con derrame pleural se centra en mantener la función respiratoria y colaborar en las intervenciones para drenar el líquido acumulado. En casos de derrame pleural extenso con colapso parcial del pulmón, los principales desafíos para el personal de enfermería incluyen la alteración en el intercambio gaseoso y la dificultad para tolerar la actividad.

Entre las intervenciones de enfermería estarían las de:

  • Administración de oxígeno
  • En casos que el paciente tiene un drenaje abierto a través de una resección costal o un tubo intercostal, es fundamental la higiene de manos y seguir las precauciones de contacto.
  • En los casos de empiema, es crucial proporcionar un cuidado minucioso a la sonda pleural y emplear una técnica estéril al realizar las curas alrededor de la sonda. Además, es importante registrar detalladamente la cantidad, el olor y la consistencia del material drenado por la sonda. Este registro ayudará a comprobar la evolución del paciente y ajustar el tratamiento según sea necesario.
  • Durante la toracocentesis es fundamental tranquilizar al paciente durante el procedimiento y proporcionarle apoyo emocional para reducir la ansiedad. Animar al paciente a realizar ejercicios de respiración profunda para promover la expansión pulmonar y mejorar la ventilación. Además, se puede recomendar el uso de un dispositivo de espirometría de incentivo para fomentar respiraciones profundas y ayudar a prevenir complicaciones respiratorias como la atelectasia. Estas medidas ayudarán a mantener la función pulmonar y facilitarán una recuperación más rápida y efectiva.