La neumonía se define como una inflamación aguda del tejido pulmonar, que abarca los alvéolos, el intersticio y suele ser ocasionada principalmente por agentes virales y/o bacterianos.
La neumonía destaca como la principal enfermedad infecciosa del sistema respiratorio y constituye una de las causas más comunes de fallecimiento de origen infeccioso. La severidad de este trastorno varía según el tipo de agente infeccioso involucrado, el estado de salud y la edad del individuo afectado.
El neumococo suele ser el agente más casual, seguido por el micoplasma y las neumonías virales como influenza, parainfluenza, VRS y adenovirus. Otros agentes incluyen Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophylla y gérmenes específicos como Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, que se origina en pacientes expuestos a loros. En pacientes hospitalizados o en residencias, aumenta la prevalencia de bacterias gramnegativas y estafilococos.
En pacientes con EPOC, son frecuentes Haemophilus y Moraxella. La neumonía también muestra un componente estacional, siendo más común durante el invierno y principios de primavera. Es más frecuente y severa en pacientes de edad avanzada y como ya hemos comentado representa la principal causa de muerte de origen infeccioso. La tasa de mortalidad varía según si la neumonía es manejada de forma ambulatoria (0-4%), hospitalizada (2-16%) o en la UCI (hasta 35%).
Cuando afecta a la población en general, se conoce como neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Esta distinción se hace respecto a la neumonía que se desarrolla en pacientes hospitalizados o en aquellos que presentan otros factores de riesgo aumentando la probabilidad de infección por agentes patógenos resistentes a los antibióticos.
Clasificación
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se refiere a una infección aguda del tejido pulmonar que se desarrolla en una persona que no ha sido hospitalizada en los últimos tres meses, y cuya radiografía de tórax muestra opacidades recientes que no pueden atribuirse a otras causas.
Las formas más graves suelen ser las de origen bacteriano, siendo el Streptococcus pneumoniae la causa más común en adultos. En niños en edad escolar, el Mycoplasma pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía.
Neumonía nosocomial o intrahospitalaria
Se define como aquella que se manifiesta después de 48 horas de haber ingresado a una institución de salud (con un período de incubación no mayor a dos días) en un paciente que no ha sido sometido a intubación endotraqueal. Se produce sobre todo debido a la micro aspiración de material orofaríngeo, entre otros factores.
Los agentes patógenos más comunes en la neumonía nosocomial incluyen bacterias aeróbicas gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. Por otra parte, las causadas por cocos grampositivos se deben principalmente a Staphylococcus aureus.
Las neumonías nosocomiales pueden clasificarse por el momento de aparición en inicio temprano, que se desarrolla en los primeros cuatro días después del ingreso hospitalario, y neumonía nosocomial de inicio tardío, que ocurre después de cinco días o más del ingreso.
La primera causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital son las infecciones respiratorias, como neumonías y bronquitis, y la neumonía asociada a la ventilación mecánica es la principal infección nosocomial en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
Para prevenir la neumonía adquirida en el hospital, es importante seguir algunas recomendaciones en pacientes encamados, como cambios posturales y movilizaciones periódicas, mantener elevado el cabecero de la cama, mantener una adecuada higiene de la mucosa oral y retirar las sondas nasogástricas tan pronto como sea posible.
Neumonía por aspiración
La neumonía por aspiración surge cuando se introduce de forma anormal secreciones o sustancias en las vías respiratorias inferiores. Por lo general, esto ocurre cuando material de la boca o del estómago es inhalado hacia la tráquea y luego hacia los pulmones. Los pacientes con neumonía por aspiración suelen tener antecedentes de pérdida de conocimiento, como convulsiones, anestesia, traumatismo craneal, hemiplejía o embriaguez. Otros factores de riesgo es la alimentación mediante sonda.
Existen tres formas distintas de neumonía por aspiración, dependiendo del tipo de material inhalado. Si se trata de una sustancia inerte, la obstrucción mecánica de las vías respiratorias suele ser la causa inicial. En el caso de aspirar líquidos tóxicos como el jugo gástrico, se produce una lesión pulmonar química, seguida generalmente de una infección que se manifiesta entre 48 y 72 horas después, denominada neumonitis química.
La forma más significativa de neumonía por aspiración está asociada con una infección bacteriana, ya que los organismos provienen de la flora orofaríngea del paciente, y en la expectoración se pueden identificar múltiples organismos.
Neumonía asociada con el ventilador
En situaciones como estas, el paciente ha sido sometido a intubación endotraqueal y ha recibido soporte respiratorio mecánico durante un mínimo de 48 horas. La neumonía asociada al ventilador es una complicación que afecta al 28% de los pacientes que necesitan ventilación mecánica. Además, se observa un incremento en la incidencia de esta complicación conforme aumenta la duración del soporte respiratorio mecánico.
Fisiopatología
Esta afección se desarrolla debido a la proliferación de microorganismos en los alvéolos y la subsiguiente respuesta del sistema inmunológico del huésped. Estos microorganismos ingresan a las vías respiratorias bajas de diversas formas. La más común es la aspiración desde la orofaringe, que puede ocurrir durante el sueño, especialmente en personas de edad avanzada o personas con disminución de la conciencia. Muchos agentes patógenos son inhalados en forma de gotitas contaminadas.
La flora orofaríngea de una persona común contiene una variedad de microorganismos aeróbicos y anaeróbicos que, en conjunto, tienden a permanecer relativamente estables en el tiempo.
En condiciones normales, la mucosa faríngea es resistente a la colonización por bacilos gramnegativos, los cuales solo se encuentran en recuentos y proporciones muy bajos. Sin embargo, en pacientes crónicamente enfermos, este porcentaje aumenta, lo que facilita la adherencia de estas bacterias y dificulta su eliminación.
Síntomas
Los signos clínicos de la neumonía son poco específicos:
•Pueden incluir malestar, fiebre, escalofríos, sudoración y pérdida de apetito.
• Los síntomas respiratorios: pueden presentarse como tos, expectoración de mucosidad o pus, ocasionalmente con presencia de sangre, dolor en el pecho y dificultad para respirar.
• Además, pueden manifestarse dolor de cabeza, dolores musculares, dolor abdominal o diarrea.
En la evaluación física, los signos más frecuentemente observados incluyen taquipnea, taquicardia e hipertermia.
En la auscultación pulmonar a menudo revela signos de consolidación pulmonar, que pueden incluir crepitaciones, matidez a la percusión, aumento de las vibraciones vocales, soplo tubárico y egofonía.
No existe una combinación de datos de la historia clínica o de los hallazgos físicos que permita confirmar o descartar la presencia de neumonía con suficiente fiabilidad. Anteriormente, se solía distinguir entre un patrón «típico» de neumonía, caracterizado por fiebre, escalofríos, sudoración, tos productiva, dolor pleurítico localizado y un inicio relativamente abrupto, asociado con neumonía neumocócica, y un patrón «atípico», que incluía fiebre o febrícula, tos poco productiva, ausencia de dolor pleurítico, presencia de mialgias e intensa astenia, típico de micoplasmas, virus y Legionella. Sin embargo, en la actualidad, esta distinción ha sido abandonada.
Tratamiento
Los tratamientos para la neumonía comprenden el uso de antibióticos para eliminar la infección, así como broncodilatadores para disminuir el broncoespasmo y mejorar la ventilación.
Inicialmente, el tratamiento con antibióticos se reserva para las neumonías bacterianas. Sin embargo, debido a la dificultad en distinguir entre las causas bacterianas y las virales, y también ante la posibilidad de que exista una sobreinfección bacteriana en una neumonía viral, en la práctica, la mayoría de las neumonías se tratan con antibióticos.
La profilaxis mediante la vacunación es una medida efectiva. La vacuna contra el Neumococo se elabora a partir de antígenos capsulares y se administra a los niños. Para la vacunación antineumocócica en adultos, se emplea la vacuna 23-valente, con una dosis generalmente suficiente, salvo en pacientes de alto riesgo. Esta vacuna se administra por vía intramuscular.
Cuando las secreciones mucosas son densas y viscosas, aumentar la ingesta de líquidos a 2500-3000 ml diarios puede ayudar a que se vuelvan más fluidas, facilitando su expulsión durante la tos.
La espirometría incentivada se utiliza para promover respiraciones profundas, tos y la eliminación de las secreciones respiratorias. En casos de tos ineficaz, puede ser necesaria la aspiración endotraqueal.
Cuidados de enfermería en pacientes con neumonía
Los cuidados de enfermería incluyen una serie de medidas para garantizar el bienestar y la recuperación del paciente:
- Controlar las constantes vitales y vigilar el estado neurológico
- Mejorar el estado general del paciente ofreciendo confort y bienestar.
- Administrar los fármacos prescritos, como antibióticos, antipiréticos y analgésicos.
- Realizar pruebas como gasometrías, análisis de sangre y recogida de muestras de esputo.
- Prevenir la posibilidad de sobreinfección.
- Administrar oxigenoterapia y favorecer un ambiente húmedo.
- Propiciar la higiene oral constante y practicar fisioterapia respiratoria.
- Realizar cambios y drenajes posturales para ayudar a eliminar mucosidades.
- Mantener una buena hidratación y vigilar el estado nutricional del paciente.
- Favorecer el reposo y el descanso, controlando la ansiedad relacionada con la disnea.
- Mantener al paciente y a la familia informados sobre el proceso de recuperación.
- Llevar un registro detallado de todos los datos clínicos.
- Enfatizar la importancia de tomar la medicación prescrita y hacer controles clínicos de seguimiento.
- Asegurar un adecuado reposo para favorecer la recuperación total y prevenir recaídas, especialmente en personas ancianas y crónicamente enfermas.
- Mantener una dieta adecuada, con una ingesta mínima de 1.500 calorías diarias y comidas ligeras y frecuentes para pacientes disneicos.
- Garantizar una ingesta de líquidos no inferior a 3 litros diarios, siempre que el estado del paciente lo permita.
- Practicar ejercicios de respiración profunda durante varias semanas después del alta hospitalaria.
- Informar a los pacientes considerados de riesgo sobre las vacunas disponibles para prevenir futuras neumonías.
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