Se puede definir el neumotórax como la presencia de aire o gas en el espacio pleural. Este aire puede proceder del exterior, a través de una abertura en la pared torácica, o bien de las estructuras intratorácicas que contienen aire, como por ejemplo las vías aéreas, el parénquima pulmonar o el tubo digestivo, especialmente el esófago.
También puede ocurrir iatrogénicamente en pacientes sometidos a intubación mecánica, donde pueden experimentar barotrauma, punciones pleurales o la inserción de accesos vasculares. En otras ocasiones, pero con menos incidencia, la acumulación de gas dentro del tórax también puede ser causada por la actividad de microorganismos que producen gas.
El espacio pleural es una cavidad virtual, que está formada por dos pleuras: La pleura visceral cubre completamente el pulmón, mientras que la pleura parietal recubre la cavidad torácica internamente, incluyendo el mediastino y el diafragma, y está estrechamente unida al pericardio. Este espacio, en condiciones normales contiene una pequeña cantidad de líquido que ayuda al deslizamiento de las pleuras contribuyendo de esta manera a la adhesión del pulmón a la pared torácica, lo que previene el colapso y ayuda en su estabilidad.
Los sonidos respiratorios pueden estar ausentes o disminuidos en la auscultación, dependiendo de la extensión del colapso pulmonar.
Magnitud del neumotórax
Se pueden dividir en:
- Mínimos: aquellos que representan menos del 15%
- Moderados: El colapso pulmonar se encuentra entre el 15-35%
- Extensos: El colapso es mayor al 35%
Clasificación de los neumotórax
Neumotórax espontáneo
Espontáneo primario
Esta variante de neumotórax es relativamente más frecuente y tiende a afectar principalmente a hombres (con una proporción de 6 a 1 en comparación con mujeres), y entre estos, es más común en jóvenes delgados y fumadores en su mayoría. Presenta una incidencia dependiente de la raza (más frecuente en caucásicos) de 7.4 a 28 casos por cada 100.000 habitantes.
Se produce cuando hay una ruptura en un espacio lleno de aire ubicado justo debajo de la pleura visceral. Este espacio ha sido denominado de varias maneras, a menudo sin una distinción clara entre ellos, tales como vesículas, ampollas, bullas o blebs.
El neumotórax espontáneo primario puede surgir tanto en reposo como durante la actividad física. Aproximadamente el 30% de los casos se resuelve de manera espontánea con un drenaje torácico, o incluso, simplemente con reposo y oxigenoterapia.
Espontáneo secundario
Este tipo de neumotórax es parecido al primario, pero sus síntomas y consecuencias funcionales suelen ser más graves. Esto se debe a que las rupturas suelen ser más extensas al ocurrir en tejido pulmonar enfermo, el cual tiene escasas reservas y limitadas capacidades de compensación.
Suele manifestarse en individuos de edad avanzada, a excepción de aquellos con fibrosis quística, cuya enfermedad pulmonar se desarrolla desde la infancia. Por lo general, ocurre en personas con antecedentes de enfermedad pulmonar previa. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es la causa más común. Además, el riesgo de desarrollar neumotórax aumenta con la progresión de la EPOC.
Neumotórax a tensión
Se trata de una complicación sumamente grave que puede surgir cuando una fisura pulmonar actúa como una válvula unidireccional, permitiendo la entrada de aire en la pleura, pero no su salida. Esto provoca que la presión dentro de la pleura se iguale o supere la presión atmosférica, ocurriendo un colapso completo del pulmón afectado y la desviación del mediastino hacia el lado contrario, generando un colapso vascular e interrupción del retorno venoso. Esta situación se observa con mayor frecuencia cuando se utiliza la ventilación mecánica o en maniobras de reanimación.
Los síntomas de este tipo de neumotórax son: Taquipnea, disnea, taquicardia, diaforesis, cianosis e hipotensión. Además, destacan la: hipoventilación de un hemitórax, con resonancia timpánica a la percusión y signos de shock. También está presente la triada de Galliard (aumento de la sonoridad pulmonar, ausencia de vibraciones vocales y disminución del murmullo vesicular).
El tratamiento debe ser inmediato e irá encaminado a la evacuación mediante el uso de una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal, justo en la línea media clavicular, con la inserción de una válvula de Heimlich o la colocación de un tubo en el tórax.
Si el paciente presenta indicación de ventilación mecánica con presión positiva, el neumotórax deberá ser drenado antes de la intubación al paciente.
Neumotórax traumático o adquirido
Estos pueden originarse por un traumatismo abierto o cerrado. En el caso de los traumas cerrados, el daño podría deberse a un aumento de la presión en el tejido pulmonar o, con mayor frecuencia, como una complicación de fracturas costales que provocan la ruptura de dicho tejido pulmonar.
Por otro lado, en los traumatismos abiertos, ya sean ocasionados por arma blanca o de fuego, la lesión se produce directamente sobre el tejido pulmonar.
Neumotórax iatrogénicos
Los avances médicos recientes han llevado a la adopción de numerosos procedimientos invasivos, algunos de los cuales conllevan un riesgo significativo de neumotórax, como la biopsia transbronquial, la punción transtorácica, la colocación de catéter subclavio y la ventilación mecánica. Esta última puede ser debido a las elevadas presiones que se generan en las vías respiratorias, lo que hiperinsufla ciertas áreas del pulmón y provoca su rotura (barotrauma), con una alta probabilidad de neumotórax a tensión.
Neumotórax catamenial
Este tipo de neumotórax es poco frecuente y se observa principalmente en mujeres mayores de 25 años, especialmente durante las primeras 48 horas del ciclo menstrual. Se asocia con cambios cíclicos en el tejido del tórax.
Manifestaciones clínicas
La gravedad de los síntomas que experimenta el paciente varía según la cantidad y velocidad de aire acumulado, así como la situación cardiorrespiratoria previa del paciente. Los síntomas típicos incluyen dolor pleurítico en la zona escapular correspondiente al lado afectado, que se agrava con la inspiración, tos seca y disnea.
La taquicardia es el signo más común en la exploración física, mientras que la auscultación pulmonar puede variar según la importancia del neumotórax. Un neumotórax cerrado, en el que el flujo de aire hacia la cavidad pleural no cesa y se produce un mecanismo valvular que permite la entrada, pero no la salida de aire, puede llevar al colapso completo del pulmón y al desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto, lo que disminuye la precarga cardíaca y pudiendo provocar un neumotórax a tensión.
Esta situación grave se manifiesta con taquicardia, hipotensión arterial y, a veces, compromiso hemodinámico.
Diagnóstico
Hasta el 10% de los pacientes pueden presentar cuadros asintomáticos. El síntoma más común es un dolor repentino e intenso en el tórax, que puede aumentar con una respiración profunda. La dificultad para respirar varía según la capacidad funcional del paciente, mínima en pacientes jóvenes previamente sanos hasta grave con pequeños esfuerzos, lo que puede representar un riesgo para la vida en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) avanzada.
La radiografía de tórax es la evaluación habitual para confirmar un diagnóstico de neumotórax. En caso de que el paciente no pueda permanecer de pie, también se puede realizar en decúbito lateral.
La realización de una espiración forzada suele resaltar un neumotórax que no se visualiza claramente en la radiografía.
Tratamiento
El tratamiento del neumotórax se adapta según el tipo y la gravedad de la alteración, así como la condición respiratoria del paciente. En el caso del neumotórax espontáneo primario, si el colapso pulmonar es leve (menos del 20% a 30% de la cavidad pleural), a menudo se puede manejar con observación clínica, oxigenoterapia a través de gafas nasales a 2-3 L/minuto y reposo relativo.
Cuando se observa que el pulmón se ha separado lateralmente de la pared torácica, se recomienda evacuar el aire mediante aspiración simple si el neumotórax es estable y lleva varios días de evolución, lo que probablemente indica que no hay una fuga de aire activa.
En la mayoría de los casos, sin embargo, se requiere la colocación de un drenaje torácico. Se puede utilizar un drenaje de 20 Fr, que se inserta en el quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior. En los casos de neumotórax iatrogénico, donde hay una fuga mínima de aire, se prefiere el uso de un catéter fino.
Para el neumotórax espontáneo secundario, generalmente se recomienda la colocación de un drenaje torácico de calibre 20 Fr, ya que es probable que exista una fuga de aire activa en el momento del diagnóstico.
Cirugía
La última normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo establece las siguientes indicaciones para la cirugía:
- Una fuga aérea persistente superior a los 5 días
- Un segundo episodio de neumotórax espontáneo primario homolateral
- Un primer episodio de neumotórax espontáneo primario contralateral o bilateral simultáneo.
- Un primer episodio de neumotórax espontáneo primario a tensión
- Un hemoneumotórax espontáneo significativo
- El ejercicio de profesiones o actividades de riesgo
Cuando la cirugía está indicada, la recomendación se centra en la resección del tejido pulmonar que es el que posiblemente esté causando la fuga de aire.
Comentarios recientes